Značajke akutnog upala slijepog crijeva u djece

Akutni upala slijepog crijeva je upala slijepog crijeva i jedna od najčešćih bolesti trbušne šupljine u djetinjstvu, koja zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju. U djece se tijek akutnog upala slijepog crijeva ponešto razlikuje od odraslih, što je povezano s dobnim karakteristikama.

U djetinjstvu se upala slijepog crijeva razvija brže i češće dovodi do peritonitisa (teške komplikacije bolesti) nego kod odraslih, posebno u djece u prvim godinama života. Akutni upala slijepog crijeva može se pojaviti u bilo kojoj dobi, ali uglavnom se opaža nakon 7 godina. Djevojke i dječaci jednako često obolijevaju.

Simptomi akutnog upala slijepog crijeva

U djece starije od 3 godine akutni upala slijepog crijeva obično započinje postupno. Glavni simptom je bol, češće u blizini pupka, zatim zahvaća cijeli trbuh i tek nakon nekoliko sati lokalizira se u desnoj ilijačnoj regiji. Obično je bol stalne bolne prirode. Povraćanje se, u pravilu, dogodi jednom, kod neke djece se primijeti zadržavanje stolice. Tjelesna temperatura u prvim satima je normalna ili blago povišena kod nekompliciranih oblika akutnog upala slijepog crijeva. Spavanje je u pravilu poremećeno, apetit se smanjuje ili ga uopće nema.

Klinička slika akutnog upala slijepog crijeva kod mališana najčešće se razvija brzo, u pozadini potpunog zdravlja. Dijete postaje nemirno, hirovito, odbija jesti, temperatura raste na 38 - 39 o C, javlja se višestruko povraćanje i često se razvija više tekućih stolica. Izmet može sadržavati krv ili sluz.

Ako roditelji primijete sve ili neke od gore navedenih simptoma kod djeteta, trebaju se hitno obratiti liječniku radi poduzimanja hitnih mjera ili uklanjanja potrebe za kirurškom intervencijom. Prije dolaska liječnika važno je zapamtiti što i kada je dijete zadnji put jelo, kada i koliko je puta bilo stolice i povraćanja. Svakako izmjerite temperaturu i obratite pažnju na to kako dijete radije laže.

Dijagnostika akutnog upala slijepog crijeva

U većini slučajeva dijagnozu može postaviti liječnik tijekom pregleda, bez upotrebe dodatnih istraživanja. Unatoč tome, obvezno je provesti klinički test krvi u kojem su vidljive promjene karakteristične za upalni proces. A pacijentima s akutnom boli u trbuhu prikazan je ultrazvučni pregled (ultrazvuk), koji vam omogućuje prepoznavanje promjena karakterističnih za akutni upala slijepog crijeva i utvrđivanje promjena u trbušnoj šupljini i maloj zdjelici, što može dati sliku sličnu akutnom upala slijepog crijeva. Da bi se dobili pouzdani podaci, ultrazvučno snimanje trebao bi obaviti pedijatar koji dobro poznaje značajke trbušnih organa kod djece..

Ako sumnjate u dijagnozu, dijete se mora hospitalizirati i pratiti u roku od 24 sata. Dijete treba biti pod stalnim nadzorom kirurga. U nekim se slučajevima prikazuje dijagnostička laparoskopija, što je jedini način preoperativne vizualne procjene stanja slijepog crijeva, a ako se izuzme akutni upala slijepog crijeva, omogućuje poštednu reviziju trbušnih organa kako bi se utvrdio uzrok bolova u trbuhu.

Akutne bolove u trbuhu u djece mogu uzrokovati druge bolesti, poput pleuropneumonije, crijevnih infekcija, virusnih respiratornih bolesti, bubrežne kolike i drugih akutnih kirurških bolesti trbušnih organa, koje je teško razlikovati od akutnog upala slijepog crijeva..

Kirurško liječenje akutnog upala slijepog crijeva

U EMC Dječjoj klinici prednost kirurškoj intervenciji daje se laparoskopskoj apendektomiji koja je povezana s manjim rizikom od komplikacija i infekcija rana, manje je traumatična za dijete i ima izvrstan kozmetički učinak. Međutim, tradicionalna intervencija nije u potpunosti izgubila značaj i u nekim slučajevima može biti poželjnija.

Za kirurško liječenje slijepog crijeva u Dječjoj klinici EMC osigurani su svi potrebni uvjeti:

visokokvalificirani kirurzi klinike poznaju sve suvremene metode laparoskopskih intervencija i posjeduju odgovarajuće certifikate;

koristi se potrebna visokotehnološka oprema i posebni alati za minimalno invazivne intervencije;

operaciju prati iskusni anesteziolog, a koristi se moderna i za djecu sigurna anestezija za laparoskopske zahvate.

Postoperativno razdoblje

Postoperativno razdoblje nije ništa manje važno. Klinika ima sve uvjete za ugodan boravak djece na odjelu intenzivne njege, gdje mogu boraviti s majkom. Odjel je opremljen visokotehnološkom opremom, ugrađeni su sustavi za danonoćno praćenje, a medicinska sestra kontinuirano prati stanje mladih pacijenata.

Djeca nakon operacije uvijek dobivaju antibiotsku terapiju. Nakon tradicionalne apendektomije, ublažavanje boli obično je potrebno 2-3 dana, a nakon laparoskopske - obično u prvim danima nakon operacije. Nahranite dijete od prvog postoperativnog dana. 4-5. Dana provode se kontrolni ultrazvuk i klinički testovi.

Tjedan dana nakon otpusta iz bolnice, dijete može pohađati vrtić ili školu. Prva dva tjedna nakon što je dijete otpušteno, preporučuje se hranjenje u malim obrocima nekoliko puta dnevno kako bi se eliminirala mogućnost prejedanja. Dijete je u pravilu oslobođeno tjelesnog odgoja na 1 mjesec.

Značajke tijeka upala slijepog crijeva u djece

Akutni upala slijepog crijeva je multifaktorna bolest koju karakterizira razvoj upale slijepog crijeva, koja zahtijeva hitno kirurško liječenje.

Razlikovati kataralni, flegmonski i gangrenozni tip upala slijepog crijeva. Posljedica upale može biti puknuće stijenki organa i pojava difuznog peritonitisa, ili stvaranje sloja fibrina oko slijepog crijeva i prijelaz akutne upale u plastron (ograničeni peritonitis).

Klinika upala slijepog crijeva kod djeteta razlikuje se od klinike kod odrasle osobe. Posebno je teško dijagnosticirati upalu slijepog crijeva u male djece mlađe od 10 godina. To zahtijeva puno iskustva i često medicinsku intuiciju. Najčešće se upala slijepog crijeva javlja u dobi od 12-18 godina. Ako se pojave jake bolovi u trbuhu, bez obzira na mjesto, potrebno je hitno konzultirati kirurga kako bi se isključio upala slijepog crijeva..

Djeca često ne mogu točno reći gdje želudac boli, posebno kod vrlo male djece, bol je raspoređena po trbuhu i možda se neće primijetiti tipični Kocherovi simptomi (pojava boli u epigastričnoj regiji, a zatim u desnoj ilijačnoj regiji). Među tipičnim znakovima po kojima se može pretpostaviti upala slijepog crijeva, dijete se razlikuje: Filatov simptom (kod palpiranja područja projekcije slijepog crijeva bol se povećava), simptom Shchetkin-Blumberg, koji se očituje perforacijom slijepog crijeva i razvojem peritonitisa, klasičnog simptoma pojave boli nakon pritiska prsta na trbuh.

Postoji neimenovani simptom koji liječnici često koriste tijekom pregleda kako ne bi uplašili dijete. Liječnik traži od pacijenta da skoči na desnu nogu, što uzrokuje jasnu bol ili težinu u desnoj ilijačnoj regiji. Od neklasičnih simptoma, kod djece s upalom slijepog crijeva može se primijetiti povišena temperatura do 40 stupnjeva. Odrasla osoba ne smije povraćati ili biti slobodna, dijete karakterizira često povraćanje i proljev. U općem testu krvi, leukociti se mogu povećati pomicanjem formule ulijevo. Opća analiza urina pokazat će oliguriju i albuminuriju. Konačna dijagnoza temelji se na ultrazvuku trbušnih organa.

Često, kako bi mogli pregledati dijete koje je u uznemirenom stanju zbog bolova i mučnine, liječnici koriste lijek za spavanje s natrijevim oksibutiratom, relanijem ili tri posto natrijevog hidroklorida. Potpuno je sigurno za dijete i pomoći će liječniku u provođenju cjelovitog pregleda..

Liječenje - laparoskopija ili laparotomija uz uklanjanje slijepog crijeva. Prije operacije propisuju se antibiotici, doza se postavlja prema djetetovoj težini i vrsti upale u slijepom crijevu.

Akutni upala slijepog crijeva prilično je opasna bolest ako se dijagnoza ne postavi na vrijeme. Stoga se sva djeca s bolovima u trbuhu u bolnici pregledavaju na slijepo crijevo. Kataralni upala slijepog crijeva može se brzo razviti u flegmonski i dovesti do peritonitisa, pa liječnici moraju brzo dijagnosticirati i, ako se bolest potvrdi, propisati hitnu operaciju. Uz povoljan tečaj, dijete se otpušta 4. dan nakon ultrazvuka za provjeru. U slučaju korištenja ne upijajućeg šavnog materijala, šavovi se uklanjaju 3-4 dana nakon pražnjenja.

Upala slijepog crijeva u djece

Upala slijepog crijeva je akutni (rjeđe kronični) upalni proces lokaliziran u slijepom crijevu (dodatak vermiformis, slijepo crijevo), koji je dodatak slijepog crijeva.

Akutni upala slijepog crijeva u djece javlja se vrlo često. Preko 75% hitnih kirurških intervencija na odjelima dječje kirurgije uzrokovano je ovom patologijom..

Upala slijepog crijeva u djece često prolazi pod krinkom drugih bolesti, pa se s njim moraju nositi ne samo kirurzi, već i stručnjaci drugih profila (dječji ginekolozi, gastroenterolozi, urolozi, terapeuti).

Glavna značajka tijeka upalnog procesa u slijepom crijevu u djetinjstvu je njegov brzi razvoj, uslijed čega se vrlo brzo javljaju destruktivne promjene na zidu slijepog crijeva, stvaraju se uvjeti za razvoj upale peritoneuma (peritonitis slijepog crijeva).

Upala slijepog crijeva u djece tijekom prvih godina života rijetka je (5% slučajeva). Kako stare, učestalost se povećava, s vrhuncem u školskoj dobi.

Uzroci upala slijepog crijeva u djece i čimbenici rizika

Glavni uzrok upala slijepog crijeva u djece je začepljenje (začepljenje) lumena slijepog crijeva s daljnjom bakterijskom invazijom. Opstrukciju mogu uzrokovati:

  • urođene anomalije (torzija, savijanje) slijepog crijeva;
  • upalne strikture;
  • hiperplazija limfoidnog tkiva;
  • helminti;
  • strana tijela;
  • fekalno kamenje (koproliti).

Mehanička blokada lumena slijepog crijeva izaziva hiperprodukciju sekreta sluznice od strane stanica sluznice. Kao rezultat, tlak u slijepom crijevu postupno se povećava, a napetost njegovih zidova povećava, opskrba krvlju se pogoršava, pojave venskog zastoja i započinje aktivni razvoj bakterijske mikroflore..

Nakon 10-12 sati od početka patološkog procesa, upalni se proces širi izvan zidova slijepog crijeva, što dovodi do iritacije i upale peritoneuma. Ako se začepljenje ne riješi, sve veće pogoršanje opskrbe arterijskom krvlju uzrokuje razvoj ishemije tkiva i početak nekroze cijele debljine stijenki slijepog crijeva..

Sljedeća faza u razvoju upalnog procesa je perforacija zida slijepog crijeva s pristupom slobodnoj trbušnoj šupljini fekalnog i gnojnog sadržaja. U prosjeku, puni ciklus upala slijepog crijeva u djece traje najviše 24-36 sati.

U nekim slučajevima upala slijepog crijeva u djece završava spontanim oporavkom, ali to je moguće samo ako zid slijepog crijeva nije perforiran.

U prve dvije godine života upala slijepog crijeva u djece praktički se ne opaža. To se objašnjava činjenicom da osobitosti prehrane u ovoj dobi stvaraju najbolje uvjete za odljev tekućeg sadržaja iz nje. Uz to, u djece prvih godina života limfoidno tkivo je još uvijek slabo razvijeno u slijepom crijevu, što također smanjuje rizik od njegove upale. Do rane školske dobi potpuno sazrijeva, što dovodi do povećanja učestalosti.

Važna uloga u razvoju slijepog crijeva pripada vlastitoj mikroflori slijepog crijeva i crijeva. Uz to, infekcija može ući limfogenim ili hematogenim putem iz bilo kojeg drugog izvora upale u tijelu. To potvrđuje činjenica da se upala slijepog crijeva u djece često razvija u pozadini sinusitisa, folikularne upale grla, upale srednjeg uha, ospica ili akutne respiratorne virusne infekcije. Neke zarazne bolesti, poput amebijaze, tuberkuloze, iersinioze, trbušnog tifusa, mogu postati neovisni uzrok upala slijepog crijeva u djece..

Predisponirajući čimbenici za razvoj upala slijepog crijeva u djece su:

  • crijevna disbioza;
  • gastroenteritis;
  • helminthiasis (najčešće ascariasis);
  • kronični zatvor;
  • nezdrava prehrana (prejedanje, sadržaj u prehrani značajne količine laganih ugljikohidrata i nedovoljna količina vlakana).

Oblici bolesti

Morfološka klasifikacija razlikuje sljedeće oblike upale slijepog crijeva u djece:

  • kataralno (jednostavno);
  • destruktivno;
  • empiem slijepog crijeva.

Destruktivni oblici uključuju flegmonski i gangrenozni upala slijepog crijeva u djece, koji se, pak, mogu javiti s ili bez perforacije..

Nakon što pretrpi flegmonski ili gangrenozni upala slijepog crijeva, često se razvija ljepljiva bolest.

Ovisno o aktivnosti upalnog procesa, upala slijepog crijeva u djece može biti akutna, subakutna ili kronična.

Simptomi upala slijepog crijeva u djece

Kliničke manifestacije upala slijepog crijeva u djece su različite i ovise o sljedećim čimbenicima:

  • značajke anatomskog mjesta procesa (desna ili lijeva ilijačna regija, retroperitonealni, subhepatični ili retrocekalni prostor);
  • morfološka faza razvoja upalnog procesa;
  • dob djeteta;
  • prisutnost popratne patologije.

Prvi i najraniji simptom upale slijepog crijeva u djece su bolovi u trbuhu. U većini slučajeva bol se u početku javlja u pupčanom ili epigastričnom području, a nakon nekoliko sati prebacuje se u desnu ilijačnu regiju. S rasporedom zdjelice slijepog crijeva, bol je lokalizirana u suprapubičnoj regiji, s subhepatičnom - u desnom hipohondriju, a s retrocekalnom - u lumbalnoj. Starija djeca ne samo da pokazuju mjesto boli, već opisuju i njegovu prirodu. Bebe na tu bol reagiraju otporima na palpaciju trbuha, povlačenjem nogu do trbuha, poremećajima spavanja, plačem i tjeskobom..

Ostali znakovi upala slijepog crijeva u djece su:

  • odbijanje jesti;
  • povraćanje (ponavlja se kod beba, kod starije djece se javlja 1-2 puta);
  • poremećaji stolice (zatvor ili, naprotiv, proljev pomiješan sa sluzi u fecesu).

U pozadini akutnog upala slijepog crijeva u djece, tjelesna temperatura raste na 38-40 ° C. Karakterističan je simptom škara, koji se sastoji u neskladu između povećanja tjelesne temperature i broja otkucaja srca. Simptom je najizraženiji kod djece školske dobi..

S lokalizacijom slijepog crijeva u zdjelici, jedan od simptoma upala slijepog crijeva u djece postaje polakiurija (često mokrenje).

Na pozadini kataralnog upala slijepog crijeva u djece, jezik ostaje vlažan, a plak se pojavljuje u području korijena. S flegmonskim oblikom bolesti, jezik je vlažan, potpuno prekriven bijelim premazom. S gangrenoznim upalama slijepog crijeva u djece, jezik je suh, potpuno obložen.

S pravodobnom dijagnozom i kirurškim liječenjem, prognoza je općenito povoljna. Stopa smrtnosti je 0,1-0,3%.

Kronični upala slijepog crijeva u djece je mnogo rjeđa nego u odraslih. Karakterizira ga povremeno povišenje tjelesne temperature do subfebrilnih vrijednosti uz istodobnu pojavu bolova u trbuhu.

Dijagnoza upala slijepog crijeva u djece

Dijagnoza upala slijepog crijeva u djece provodi se na temelju rezultata fizikalnog pregleda, laboratorijskog i instrumentalnog pregleda.

Kad palpira trbuh, dijete otkriva zaštitnu napetost u mišićima prednjeg trbušnog zida, oštru bol u desnoj ilijačnoj regiji, pozitivne simptome Voskresenskyja, Shchetkin-Blumberga, što ukazuje na iritaciju peritoneuma. U male djece se palpacija abdomena najčešće izvodi tijekom fiziološkog spavanja ili spavanja lijekovima. Mišići prednjeg trbušnog zida i djeca prvih godina života još uvijek su slabo razvijeni, pa je gotovo uobičajeno utvrditi prisutnost njihove povećane napetosti. U tom je slučaju opravdana elektromiografija mišića trbušnog zida..

Također, u dijagnozi upala slijepog crijeva u djece koristi se ultrazvuk, tijekom kojeg se otkriva nakupljanje slobodne tekućine u desnoj ilijačnoj jami, prošireni vermiformni slijepo crijevo (promjera preko 6,0 cm).

U općoj analizi krvi u djece s akutnim upalama slijepog crijeva otkriva se leukocitoza (broj leukocita doseže 10-15x10 9 / l), pomak formule leukocita ulijevo. U općoj analizi mokraće mogu se uočiti albuminurija, hematurija, leukociturija.

U dijagnostički teškim slučajevima prikazan je rektalni digitalni pregled tijekom kojeg se otkriva bolnost i prevjes prednjeg zida rektuma. Djevojčice tinejdžerske dobi koje su napunile reproduktivnu dob moraju se podvrgnuti ekspresnom testu trudnoće i uputiti ih pedijatrijskom ginekologu na konzultacije.

Ako je nemoguće provesti jednoznačnu interpretaciju dobivenih rezultata, tada se kao dodatne metode instrumentalne dijagnostike koriste radiografija ili računalna tomografija trbušne šupljine..

U nekim se slučajevima koristi laparoskopija. Kad se dijagnoza potvrdi, dijagnostička laparoskopija prelazi u terapijsku.

Kod djece se, kao i kod odraslih, dijagnoza kroničnog upala slijepog crijeva postavlja isključenjem bilo koje druge patologije koja se može javiti sa sličnim simptomima. U ovom slučaju program laboratorijske i instrumentalne dijagnostike uključuje:

  • bakteriološka i opća analiza izmeta;
  • izmet za jaja crva;
  • analiza izmeta na disbiozu;
  • sigmoidoskopija;
  • Ultrazvuk trbušnih i zdjeličnih organa;
  • izlučujuća urogrofija;
  • ezofagofibrogastroduodenoskopija (FEGDS).

S akutnim upalama slijepog crijeva u djece potrebna je diferencijalna dijagnoza sa sljedećim bolestima:

  • desnostranična upala pluća ili pleuritisa donjeg režnja;
  • mezenterij;
  • koprostaza;
  • ascariasis;
  • sindrom iritabilnog crijeva;
  • dizenterija;
  • gastroenteritis;
  • torzija ciste jajnika;
  • apopleksija jajnika;
  • adneksitis;
  • bubrežna kolika;
  • pijelonefritis;
  • pankreatitis;
  • akutni kolecistitis.

Akutni upala slijepog crijeva u djece javlja se vrlo često. Preko 75% hitnih kirurških intervencija na odjelima dječje kirurgije uzrokovano je ovom patologijom..

U djece su mnoge bolesti praćene razvojem trbušnog sindroma (hepatitis, tonzilitis, gripa, šarlah, ospice, hemoragični vaskulitis, reumatizam), stoga, ako se sumnja na upala slijepog crijeva, temeljit pregled sluznice i kože, grla.

Liječenje upala slijepog crijeva u djece

Ako sumnjate na upala slijepog crijeva, dijete je hospitalizirano, daljnji pregled provodi se u kirurškoj bolnici. Ako se pojave akutne bolovi u trbuhu, strogo je zabranjeno davanje laksativa, antispazmodika ili sredstava za ublažavanje boli, stavljanje klistiranja za pročišćavanje ili stavljanje jastuka za grijanje na želudac dok se ne utvrdi dijagnoza..

Potvrđivanje dijagnoze upala slijepog crijeva u djece pokazatelj je hitne kirurgije. Trenutno stručnjaci preferiraju laparoskopsku apendektomiju kao najmanju traumatičnu kiruršku tehniku, u kojoj je rizik od postoperativnih komplikacija minimalan. S perforiranim apendicitisom i razvojem peritonitisa, apendektomija se izvodi otvorenom metodom.

Preoperativna priprema djece s destruktivnim oblicima akutnog upala slijepog crijeva traje ne više od 2-4 sata. Djetetu se propisuju antibiotici širokog spektra djelovanja, provodi se detoksikacijska terapija, korekcija kršenja ravnoteže vode i elektrolita.

Potencijalne posljedice i komplikacije

Akutni upala slijepog crijeva u djece može dovesti do razvoja ozbiljnih komplikacija:

  • perforacija stijenke slijepog crijeva;
  • periapendikularni infiltrat;
  • peritonitis;
  • slijepog crijeva;
  • sepsa;
  • crijevna opstrukcija.

Prognoza

S pravodobnom dijagnozom i kirurškim liječenjem, prognoza je općenito povoljna. Stopa smrtnosti je 0,1-0,3%.

Nakon što pretrpi flegmonski ili gangrenozni upala slijepog crijeva, često se razvija ljepljiva bolest.

Prevencija

Kako bi se spriječio razvoj slijepog crijeva, važno je organizirati pravilnu prehranu za dijete, nadzirati redovito pražnjenje crijeva, prepoznati i liječiti akutne i kronične bolesti, uključujući helmintičke invazije.

Roditelji bi trebali imati na umu da se upala slijepog crijeva u djece brzo razvija i može biti atipična, stoga je vrlo važno posavjetovati se sa djetetom kod stručnjaka ako se pojave bilo kakve tegobe (vrućica, dispeptični poremećaji, bolovi u trbuhu). To omogućuje pravovremenu dijagnozu bolesti i njezino liječenje prije nego što se razviju komplikacije..

Akutni upala slijepog crijeva u djece

Verzija: Kliničke smjernice Ruske Federacije (Rusija) 2013.-2017

opće informacije

Kratki opis

Rusko udruženje dječjih kirurga

Akutni upala slijepog crijeva u djece (Moskva, 2013)

- Stručni medicinski priručnici. Standardi liječenja

- Komunikacija s pacijentima: pitanja, pregledi, zakazivanje sastanka

Preuzmite aplikaciju za Android / iOS

- Profesionalni medicinski vodiči

- Komunikacija s pacijentima: pitanja, pregledi, zakazivanje sastanka

Preuzmite aplikaciju za Android / iOS

Klasifikacija

Etiologija i patogeneza

ANATOMSKE ZNAČAJKE

Proučavanje značajki kirurške anatomije desne ilijačne regije u djece od velike je praktične važnosti, kako za dijagnozu akutnog upala slijepog crijeva, tako i za izvođenje operacije. Najveći je interes topografija ileocekalnog dijela crijeva - najsloženije tvorbe probavnog trakta. To je zbog činjenice da se u djetinjstvu na ovom području mogu lokalizirati brojne bolesti: prirođene malformacije, invazija, tumori, upalni procesi.
Unatoč raznolikosti položaja slijepog crijeva, njegove su najčešće vrste lokalizacije.
Najčešće (do 45%), slijepo crijevo ima silazni položaj. S ovom se opcijom mjesto slijepog crijeva spušta dolje na područje ulaza u malu zdjelicu. Ako je cecum nizak, a slijepo crijevo dovoljno dugo, njegov vrh može biti uz zid mjehura ili rektuma.

S ovom varijantom mjesta slijepog crijeva u kliničkoj slici mogu prevladati disurični poremećaji, povećana učestalost stolice.
Anteroposteriorni položaj slijepog crijeva opaža se u 10% bolesnika. S ovom je opcijom klinička slika najizraženija i obično ne uzrokuje dijagnostičke poteškoće..
Stražnji uzlazni (retrocekalni) položaj slijepog crijeva opaža se u 20% bolesnika. U ovoj je varijanti slijepo crijevo smješteno iza slijepog crijeva i usmjereno je leđno prema gore. Retrocekalni raspored slijepog crijeva, osobito ako se nalazi retroperitonealno, stvara najveće dijagnostičke poteškoće za slijepo crijevo.
Bočni položaj procesa zabilježen je u 10% slučajeva. Obično se proces nalazi izvan slijepe crijeve, usmjeren donekle prema gore. Dijagnoza bolesti s ovom lokacijskom opcijom obično ne uzrokuje poteškoće..
Medijalni položaj slijepog crijeva javlja se u 15% slučajeva. Proces je usmjeren na srednju liniju, a vrh mu je okrenut prema korijenu mezenterije tankog crijeva. U ovom slučaju klinička slika nije tipična. Upalni se proces lako širi na cijelu trbušnu šupljinu, uzrokujući difuzni peritonitis ili stvaranje interloop apscesa.
Poznavanje anatomije i topografije većeg omentuma od praktične je važnosti. Ovisno o dobi djeteta, položaj i veličina omentuma su različiti. Posebno je nerazvijen u djece prvih godina života (mršave, niske, siromašne masnim tkivom).

Klinička slika

Simptomi, naravno

Među brojnim simptomima akutnog upala slijepog crijeva najvažniji su lokalni bolovi u desnoj ilijačnoj regiji (94 - 95%), pasivna napetost mišića prednjeg trbušnog zida (86 - 87%) i simptomi iritacije peritoneuma, prvenstveno simptom Shchetkin-Blumberg. Međutim, simptomi iritacije peritoneuma dobivaju dijagnostičku vrijednost samo u djece starije od 6-7 godina i nisu trajni (55-58%). Udaranje prednjeg trbušnog zida obično je bolno.
Vrijedna dijagnostička metoda je palpacija trbuha tijekom spavanja, koja omogućuje prepoznavanje lokalne pasivne napetosti mišića prednjeg trbušnog zida, posebno u nemirne djece, koju je teško ispitati dok je budna..
S duljim odsustvom stolice (više od 24 sata), indiciran je klistir za čišćenje. Ako je uzrok bolova u trbuhu zadržavanje stolice, tada nakon klistiranja sindrom boli prestaje.
U nekim je slučajevima, s poteškoćama u dijagnozi, korisno provesti rektalni digitalni pregled, posebno u slučajevima smještaja zdjelice u slijepog crijeva ili prisutnosti infiltrata koji otkriva bolnost prednjeg rektuma. Ako dijagnoza akutnog upala slijepog crijeva nije sumnjiva, rektalni digitalni pregled nije obvezna dijagnostička manipulacija..

Dijagnostika

DIJAGNOZA

Dijagnoza akutnog upala slijepog crijeva utvrđuje se na temelju niza podataka iz anamneze, pregleda i niza laboratorijskih i instrumentalnih dijagnostičkih metoda. U većini slučajeva dijagnoza se može postaviti samo na temelju kliničke slike bez upotrebe dodatnih metoda istraživanja. Unatoč tome, obvezno je provesti niz dijagnostičkih studija..

Nužno je provesti klinički test krvi koji otkriva nespecifične promjene karakteristične za upalni proces: leukocitoza (obično do 15 - 10 x 109 / ml) s pomakom formule ulijevo i ubrzanom ESR.

U sadašnjoj se fazi pacijentima s akutnom boli u trbuhu podvrgava ultrazvučni pregled koji omogućuje prepoznavanje obje promjene karakteristične za akutni upala slijepog crijeva i vizualizaciju promjena na trbušnim i zdjeličnim organima, što može dati kliničku sliku sličnu akutnoj upali slijepog crijeva. Da bi se dobile pouzdane informacije, studiju bi trebao provesti stručnjak koji dobro poznaje anatomske značajke trbušnih organa kod djece u zdravlju i bolesti..

Ultrazvučni pregled omogućuje vam prepoznavanje slijepog crijeva, koje je s razvojem upale u njemu definirano kao ne-peristaltična cjevasta struktura s zadebljanim, hipoehogenim zidovima, čiji je lumen ispunjen nehomogenim tekućim sadržajem ili fekalnim kamencima. Oko slijepog crijeva utvrđuje se nakupljanje tekućine, može se vizualizirati edematozni omentum uz slijepo crijevo, povećani mezenterični limfni čvorovi s hipoehogenom strukturom.

Ultrasonografija također može otkriti komplicirane oblike upale slijepog crijeva, prvenstveno periapendikularne infiltracije i apscesa.

Dijagnostička laparoskopija jedini je način predoperativne vizualne procjene stanja slijepog crijeva. Upotreba dijagnostičke laparoskopije u sumnjivim slučajevima omogućuje ne samo utvrđivanje prisutnosti ili odsutnosti upale u slijepom crijevu, već i ako se odbaci dijagnoza akutnog upala slijepog crijeva, provesti štedljivu reviziju trbušnih organa i kod više od 1/3 bolesnika otkriti pravi uzrok bolova u trbuhu.
Ako sumnjate u dijagnozu, dijete se mora hospitalizirati i pratiti, što ne smije biti duže od 12 sati. Pregled se provodi svaka 2 sata, što se bilježi u povijesti bolesti uz naznaku datuma i vremena pregleda. Ako se nakon 12 sati promatranja dijagnoza ne može isključiti, naznačena je kirurška intervencija.

Diferencijalna dijagnoza

Dinamičko promatranje također omogućuje isključivanje prisutnosti akutne kirurške patologije..

Liječenje

• nemogućnost njegovog isključivanja nakon provođenja cijelog kompleksa dijagnostičkih mjera i dinamičkog promatranja dulje od 12 sati.

Preoperativna priprema i ublažavanje boli.
Djeca s nekompliciranim oblicima akutnog upala slijepog crijeva, u pravilu, ne trebaju posebnu predoperacijsku pripremu. Preoperativna priprema indicirana je za bolesnike s ponovljenim povraćanjem, visokom temperaturom (iznad 38 ° C) i drugim simptomima ozbiljne opijenosti. Provodi se korekcija poremećaja elektrolita u vodi, smanjenja tjelesne temperature (NSAID, fizikalne metode). Trajanje preoperativne pripreme ne smije biti duže od 2 sata.
Kirurški zahvat izvodi se u općoj anesteziji pomoću mišićnih opuštača i mehaničke ventilacije.
Prije operacije, kao dio premedikacije, ili još povoljnije, tijekom uvođenja u anesteziju, daje se antibakterijski lijek. Koriste se cefalosporini I-II generacije: cefazolin 20 - 30 mg / kg, cefuroksim 20 - 30 mg / kg; polusintetski penicilini: ko-amoksiklav 25 mg / kg.

Apendektomija se izvodi prema vitalnim indikacijama, jedina kontraindikacija za njezinu provedbu je agonalno stanje pacijenta.

Tradicionalna apendektomija
Napravljen je rez na desnoj ilijačnoj regiji prema McBurney-Volkovich-Dyakonov. Cecum sa slijepim crijevom uklanja se u ranu. U mezenteriju slijepog crijeva u njegovoj osnovi izrađen je "prozor" sa stezaljkom kroz koji se prolazi ligatura od sintetičkog neapsorbirajućeg materijala 2-0 - 3-0, mezenterij se veže i odsiječe. Dopušteno je izvoditi apendektomiju i vezanjem i uranjanjem. Kad se izvodi apendektomija potopljenom metodom, nanosi se šav torbice s upijajućim sintetičkim materijalom 3-0 - 4-0 oko baze vermiformnog postupka odvojene od mezenterija. Na dno slijepog crijeva nanosi se Kocherova stezaljka, uklanja se stezaljka i na ovom mjestu slijepo crijevo se veže ligaturom od upijajućeg materijala. Iznad ligature postavlja se Kocherova stezaljka i postupak se prelazi između stezaljke i ligature. Panj slijepog crijeva tretira se otopinom joda i po potrebi uroni šavom u torbicu u zid cekuma..
U slučajevima kada se slijepo crijevo ne može ukloniti u ranu, izvodi se retrogradna upala slijepog crijeva. Cecum se maksimalno povlači u ranu. Zatim se baza slijepog crijeva steže Kocherovom stezaljkom i na ovom mjestu veže ligaturu. Proces se prelazi između stezaljke i ligature. Panj se obrađuje jodom i potapa šavom u torbici. Nakon toga cecum postaje pokretljiviji. Odabrani postupak uklanja se u ranu, mezenterij se zavoja.
Operativna rana je dobro zašivena u slojevima.

Laparoskopska apendektomija
Za laparoskopsku apendektomiju moraju se ispuniti brojni uvjeti.
- Prisutnost stručnjaka koji posjeduje tehniku ​​laparoskopskih zahvata i ima odgovarajući certifikat;
- Dostupnost potrebne opreme: monitor, digitalna video kamera, insuflator, koagulator, sustav za dovod ugljičnog dioksida (središnje ožičenje ili cilindar) i posebni alati;
- Prisutnost anesteziologa koji je vješt u tehnici provođenja anestezije tijekom intervencija praćenih nametanjem karboksiperitoneuma.
Laparoskopske intervencije kontraindicirane su kod ozbiljne popratne patologije kardiovaskularnog i dišnog sustava. Relativna kontraindikacija je prisutnost izraženog adhezivnog postupka u trbušnoj šupljini. U svakom se slučaju odlučuje o mogućnosti izvođenja laparoskopske intervencije uz sudjelovanje operativnog kirurga, anesteziologa i specijaliziranog specijalista..
Za intervenciju koriste se instrumenti od tri milimetra kod djece mlađe od tri do četiri godine, a instrumenti od pet i deset milimetara kod starije djece..
Trokari su instalirani na tri točke: kroz pupak, na točki McBurney s lijeve strane i iznad njedra. Nakon uvođenja troakara i nametanja pneumoperitoneuma ispituje se trbušna šupljina. Pregled započinje desnom ilijačnom regijom, zatim se pregledavaju šupljina zdjelice, lijevi trbuh, gornji kat trbušne šupljine.
U tipičnom rasporedu slijepog crijeva zahvaća se stezaljkom i pažljivo se povlači. Standardne bipolarne pincete koaguliraju mezenterij procesa od vrha do baze, nakon čega slijedi presijecanje škarama.
S atipičnim mjestom procesa (retrocekalni, retroperitonealni), izvodi se retroanterogradna apendektomija. Prozor se formira u mezenteriju na mjestu gdje je dostupan za manipulaciju. Nakon toga se mezenterij koagulira i presijeca prvo retrogradno do vrha, a zatim anterogradno do baze.
Dalje, 2 Raeder petlje nanose se na bazu skeletnog slijepog crijeva. Da biste to učinili, postupak se stavlja u petlju sa stezaljkom, zgrabi i lagano povuče. U ovom položaju, petlja je zategnuta u svojoj osnovi. Ligatura je prekrižena.
Na udaljenosti od 5 - 6 mm od ligature provodi se bipolarna koagulacija slijepog crijeva, nakon čega se prelazi duž donje granice zone zgrušavanja i uklanja iz trbušne šupljine. Trbušna šupljina se sanira i trokari se uklanjaju. Prekinuti šavovi nanose se na rane.

Informacija

Izvori i literatura

  1. Kliničke smjernice Ruskog udruženja dječjih kirurga
    1. 1. Isakov Yu. F., Stepanov EA, Dronov AF Akutni upala slijepog crijeva u djetinjstvu. - M.: Medicine, 1980. 2. Stepanov EA, Dronov AF Akutni upala slijepog crijeva u male djece. - M.: Medicine, 1974. 3. Bairov GA Hitna kirurgija djece. - Vodič za liječnike. - Sankt Peterburg, 1997. - 323 str. 4. Bairov GA, Roshal LM Gnojni kirurzi djece: Vodič za liječnike. - L.: Medicina, 1991. - 272 str. 5. Operativna kirurgija s topografskom anatomijom djece / Uredili Yu.F. Isakov, Yu.M. Lopukhin. - M.: Medicina, 1989. - 592 str. 6. Praktični vodič za upotrebu SZO-ovog kontrolnog popisa za kiruršku sigurnost 2009. Ispisalo SZO-ove službe za proizvodnju dokumenata, Ženeva, Švicarska. 20 s. 7. Dronov A. F, Poddubny I. V., Kotlobovsky V. I. Endoskokna kirurgija u djece / ur. Yu. F. Isakov, A. F. Dronova. - M.: GEOTAR-MED, 2002, - 440 str. 8. Akutni upala slijepog crijeva / U knjizi. Dječja kirurgija: Nacionalni vodič / pod. Ed. Yu. F. Isakov, A. F. Dronova. - M., GEOTAR-Media, 2009. - 690 str. 1. Al-Ajerami Y. Osjetljivost i specifičnost ultrazvuka u dijagnozi akutnog upala slijepog crijeva. East Mediterr Health J. 2012. siječanj; 18 (1): 66-9 2. Blanc B, Pocard M. Kirurške tehnike upale slijepog crijeva za akutni upala slijepog crijeva. J Chir 2009. listopad; 146 Spec. Br. 1:22 - 31. 3. Bravetti M, Cirocchi R, Giuliani D, De Sol A, Locci E, Spizzirri A, Lamura F, Giustozzi G, Sciannameo F. Laparoskopska apendektomija. Minerva Chir. 2007. prosinca; 62 (6): 489 - 96. 4. Drăghici I, Drăghici L, Popescu M, Liţescu M. Laparoskopsko istraživanje u hitnim slučajevima dječje kirurgije. J Med Life. 2010. siječanj-ožujak; 3 (1): 90 - 5. 5. Doria AS. Optimizacija uloge snimanja kod upale slijepog crijeva. Pedijatar Radiol. Travanj 2009.; 39 Suppl 2: S 144 - 8. 6. Kamphuis SJ, Tan EC, Kleizen K, Aronson DC, de Blaauw I. Akutni upala slijepog crijeva u vrlo male djece. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010; 154 7. Kapischke M, Pries A, Caliebe A. Kratkoročni i dugoročni rezultati nakon open vs. laparoskopska apendektomija u djetinjstvu i adolescenciji: analiza podskupina. BMC pedijatar. 2013. 1. listopada; 13: 154. 8. Lee SL, Islam S, Cassidy LD, Abdullah F, Arca MJ. Antibiotici i upala slijepog crijeva u pedijatrijske populacije: Ishod i Povjerenstvo za klinička ispitivanja Američkog udruženja pedijatrijskih kirurga, Sustavni pregled Odbora za klinička ispitivanja, Američko pedijatrijsko udruženje 2010. J Pedijatar Surg. 2010. studenoga; 45 (11): 2181 - 5. 9. Müller AM, Kaucevic M, Coerdt W, Turial S. Upala slijepog crijeva u djetinjstvu: korelacija kliničkih podataka s histopatološkim nalazima. Klin Padiatr. 2010. prosinca; 222 (7): 449 - 54.10 Quigley AJ, Stafrace S. Ultrazvučna procjena akutnog upala slijepog crijeva u dječjih bolesnika: metodologija i slikovni pregled viđenih nalaza. Uvid u slike. 2013. 31. kolovoza 22, 11 Sinha S, Salter MC. Atipični akutni upala slijepog crijeva. Emerg Med J. 2009 pro; 26 (12): 856,12 Vainrib M, Buklan G, Gutermacher M, Lazar L, Werner M, Rathaus V, Erez I. Utjecaj rane sonografske procjene na bolnički prijem djece s sumnjom na akutni upala slijepog crijeva. Pedijatar Surg Int. 2011. rujan; 27 (9): 981 - 4.

Informacija

UREDNIČKI RAZVOJITELJI

Glavni urednik Vladimir Mikhailovich ROZINOV, doktor medicine, profesor, zamjenik ravnatelja Moskovskog istraživačkog instituta za pedijatriju i dječju kirurgiju Ministarstva zdravstva Rusije

RAZUMOVSKY Alexander Yurievich
Doktor medicine, profesor, voditelj Zavoda za dječju kirurgiju, N.I. Pirogov
DRONOV Anatolij Fedorovič
Doktor medicine, profesor Zavoda za dječju kirurgiju

Rusko nacionalno istraživačko medicinsko sveučilište nazvano po N.I. Pirogov
Aleksej N. SMIRNOV
Doktor medicinskih znanosti, profesor Odjela za dječju kirurgiju Ruskog nacionalnog istraživačkog medicinskog sveučilišta Pirogov
GOLOVANEV Maksim Aleksejevič
Dr. Sc., Asistent Zavoda za dječju kirurgiju

RNIMU ih. N. I. Pirogova

PROGRAM METODOLOGIJE I OSIGURANJA KVALITETE KLINIČKIH PREPORUKA

Izvori informacija korišteni za izradu kliničkih smjernica:
· Elektroničke baze podataka (MEDLINE, PUBMED);
· Konsolidirano kliničko iskustvo vodećih pedijatrijskih klinika u Moskvi;
· Predmetne monografije objavljene u razdoblju 1952. - 2012.

Metode korištene za procjenu kvalitete i pouzdanosti kliničkih smjernica:
· Konsenzus stručnjaka (sastav profilne komisije Ministarstva zdravstva Rusije u specijalnosti "dječja kirurgija");
Procjena značaja u skladu s ocjenom (tablica).

Shema ocjenjivanja za procjenu valjanosti preporuka

Razina A
Visoka pouzdanost
Na temelju nalaza iz sustavnih pregleda i metaanaliza. Sustavni pregled - sustavno preuzimanje podataka iz svih objavljenih kliničkih ispitivanja, kritička procjena njihove kvalitete i sumiranje rezultata pomoću metaanalize.
Razina B
Umjereno samopouzdanje
Na temelju rezultata nekoliko neovisnih randomiziranih kontroliranih kliničkih ispitivanja
Razina C
Ograničeno povjerenje
Na temelju rezultata kohortnih studija i studija slučaja
Razina D
Nesigurnost
Na temelju stručnog mišljenja ili serije slučajeva

Bodovi dobre prakse (GPP): Preporučena dobra praksa temelji se na kliničkom iskustvu članova Radne skupine za razvoj smjernica.

Ekonomska analiza: nije provedena

Način provjere valjanosti preporuka:
· Vanjska procjena stručnjaka (članovi profilne komisije Ministarstva zdravstva Rusije u specijalnosti "dječja kirurgija");
Interna stručna procjena.

Opis metode provjere valjanosti preporuke:
Nacrt preporuka pregledali su neovisni vanjski stručnjaci, čiji su komentari uzeti u obzir pri pripremi ovog izdanja..

Otvorena rasprava o kliničkim smjernicama:
· U obliku rasprava održanih na okruglom stolu "Akutni upala slijepog crijeva u djece" u okviru moskovske skupštine "Zdravlje glavnog grada" (Moskva, 2012.);
· Ruski simpozij dječjih kirurga „Peritonitis u djece“ (Astrakhan, 2013);
· Preliminarna verzija objavljena je za široku raspravu na web stranici RADH, tako da su osobe koje nisu sudjelovale na kongresu imale priliku sudjelovati u raspravi i poboljšanju preporuka;
· Tekst kliničkih smjernica objavljen je u znanstvenom i praktičnom časopisu "Ruski bilten dječje kirurgije, anesteziologije i reanimatologije"

Radna skupina:
Konačnu verziju i kontrolu kvalitete preporuke ponovno su analizirali članovi radne skupine, koji su došli do zaključka da su uzeti u obzir svi komentari i komentari stručnjaka, rizik od sustavnih pogrešaka u izradi preporuka minimiziran.

Sadržaj
Preporuke uključuju detaljan opis redoslijeda djelovanja kirurga u određenim kliničkim situacijama. Detaljne informacije o epidemiologiji, etiopatogenezi razmatranih procesa predstavljene su u posebnim smjernicama.

Jamstvo
Relevantnost kliničkih smjernica, njihova pouzdanost, generalizacija na temelju suvremenog znanja i svjetskog iskustva, primjenjivost u praksi, klinička učinkovitost zajamčeni su..

ažuriranje
Kako se budu pojavila nova saznanja o suštini bolesti, preporuke će se prema tome mijenjati. Ove se smjernice temelje na studijama objavljenim 2000.-2013.

Samodostatnost
Format kliničkih smjernica uključuje definiciju bolesti, epidemiologiju, klasifikaciju, uključujući, u skladu s ICD-10, kliničke manifestacije, dijagnozu i razne vrste liječenja. Izbor teme kliničkih smjernica motiviran je velikom učestalošću pojave patološkog stanja koje se razmatra, njegovim kliničkim i socijalnim značajem..

Dvorana za predavanje
Smjernice za kliničku praksu namijenjene su dječjim kirurzima, općim kirurzima koji pružaju medicinsku skrb djeci, srednjoškolcima i studentima poslijediplomskih studija.

Klinička slika i dijagnoza akutnog upala slijepog crijeva u starije djece

Klinička slika akutnog upala slijepog crijeva u starije djece izraženija je i sastoji se od sljedećih glavnih simptoma otkrivenih u anamnezi: bolovi u trbuhu, vrućica, povraćanje i ponekad crijevna disfunkcija.

Uobičajenim rasporedom slijepog crijeva bolest započinje činjenicom da se dijete žali na ne jako oštre, ali stalne bolove u trbuhu, uglavnom u desnoj ilijačnoj regiji. Istodobno, roditelji primjećuju da djeca postaju manje aktivna i odbijaju jesti. Za upala slijepog crijeva karakteristična je kontinuirana bol koja ne nestaje, već može samo popustiti. Kontinuitet boli dovodi do poremećaja spavanja: san je površan, djeca se često probude. Utvrđeno je da bolesno dijete najgore spava prve noći bolesti. To je zbog činjenice da se najveći intenzitet boli opaža na kraju prvog - početka drugog dana bolesti. Tada se smanjuje uslijed odumiranja živčanog aparata slijepog crijeva.

U nekim je slučajevima sindrom boli vrlo izražen u početnoj fazi bolesti, djeca su nemirna, žale se na oštru bol u trbuhu, ponekad zauzimaju prisilni položaj. Takva bolna reakcija posljedica je prekomjernog rastezanja procesa prepunog gnoja. Starija djeca gotovo uvijek mogu ukazati na lokalizaciju boli: češće u desnoj ilijačnoj regiji.

Obično se ubrzo nakon napada spontane boli u trbuhu primijeti povišenje tjelesne temperature na 37,5-38 ° C. Međutim, u teškim kompliciranim oblicima upala slijepog crijeva (peritonitis, periapendikularni apsces), tjelesna temperatura može porasti još više - do 39 ° C i više. Ponekad je temperatura normalna u svim stadijima bolesti (u gotovo 15% slučajeva), iako tijekom operacije ti bolesnici često pokazuju grube destruktivne promjene u slijepom crijevu do perforacije i razvoja peritonitisa.

Jedan od najtrajnijih simptoma akutnog upala slijepog crijeva u djece je povraćanje, koje se opaža u 85% bolesnika i refleksne je prirode. Sljedećih dana bolesti, s razvojem difuznog gnojnog peritonitisa, povraćanje se ponavlja, često u povraćanju ima primjesa žuči.

Zadržavanje stolice prilično je često (35% slučajeva). Otpadnu stolicu koja se pojavi najranije 2. dana bolesti može se otkriti u 7% bolesnika. U ostatka bolesnika (oko 60%), crijevna funkcija nije oštećena.

Takva klinička slika javlja se u većine bolesnika i općenito nema posebnih poteškoća u dijagnozi..

S atipičnom lokalizacijom slijepog crijeva (15% bolesnika), kliničke manifestacije bolesti se značajno mijenjaju.Dodatni simptomi nastaju zbog uključenosti trbušnih organa u upalni proces. Dakle, s niskim (zdjeličnim) mjestom slijepog crijeva, bol je obično lokalizirana iznad njedara ili donekle udesno, često ima grčeviti karakter i ponekad je popraćena tenezmima. U takvim slučajevima može se pojaviti tekući izmet. S izraženim sekundarnim proktitisom, izmet može biti u obliku "pljuvanja" sluzi, pa čak i pomiješan s malom količinom krvi. Moguće je i često bolno mokrenje.

Ako je slijepo crijevo retrocekalno, posebno sa značajnim slojem potkožne masnoće, bolovi u trbuhu su umjereni. Desna ilijačna regija je opipljiva i blago bolna. Maksimalna bolnost određuje se palpiranjem stražnjeg trbušnog zida; ponekad se tu može uspostaviti i napetost mišića. S retroperitonealnim mjestom slijepog crijeva, upala prelazi u retroperitonealno tkivo, bubreg ili mokraćovod. U takvim slučajevima postoji pozitivan simptom Pasternatsky, postoje promjene u mokraći. U desnoj ilijačnoj regiji otkriva se samo umjerena difuzna bolnost. Napetost mišića prednjeg trbušnog zida s desne strane nije oštro izražena, a često uopće nije utvrđena, što može dovesti do dijagnostičke pogreške.

Uz medijalnu lokalizaciju (vrh slijepog crijeva bliže je srednjoj liniji, u korijenu mezenterija), prevladavaju simptomi poput jakog paroksizmalnog bola u trbuhu, opetovanog povraćanja, labave stolice i ponekad nadutosti.

Tijek bolesti, koja se razvija u pozadini upotrebe antibiotika, značajno se mijenja. Klinički znakovi akutnog upala slijepog crijeva postaju manje izraženi. Važno je imati na umu da zamagljivanje ozbiljnosti kliničkih manifestacija u ovom kontingentu bolesnika ne može ukazivati ​​na zaustavljanje destruktivnog i gnojnog procesa. Ova skupina bolesnika vjerojatnije će razviti slijepo crijevo..

S atipičnim lokalizacijama slijepog crijeva mijenja se priroda tijeka upalnog procesa, tema i intenzitet glavnih lokalnih simptoma, što često dovodi do kasne dijagnoze. U sumnjivim slučajevima, kako bi se izbjegla dijagnostička pogreška, potrebno je dinamičko promatranje pacijenta u bolničkom okruženju. Na prvom pregledu može biti teško pravilno procijeniti subjektivne i objektivne podatke o atipičnom akutnom upalama slijepog crijeva u djece. Treba imati na umu da djeca školske dobi u nekim slučajevima imaju tendenciju skrivanja boli, bojeći se operacije, ponekad, naprotiv, pogoršavajući. To je od velike praktične važnosti, jer mnogi kirurzi rade apendektomiju u djece zbog proširenih indikacija, odnosno preferiraju prekomjernu dijagnozu, što nije uvijek opravdano..

Prepoznavanje akutnog upala slijepog crijeva u djece ima svoje specifične poteškoće zbog, kao što je već gore navedeno, anatomskih i fizioloških karakteristika dječjeg tijela. Dijagnostika je umjetnost čija je osnova pažljivo prikupljena anamneza, svestran i vješt pregled pacijenta i kritička procjena identificiranih simptoma.

Prikupljajući anamnezu, potrebno je imati na umu da roditelji često pokušavaju povezati djetetovu bolest s pogreškama u prehrani, "prehladama" i drugim razlozima, koji mogu liječničku misao uputiti na krivi put. Ne možete odbiti prikupiti anamnestičke podatke od samog pacijenta: djeca često daju prilično cjelovite i pouzdane podatke o svojoj bolesti.

Sposobnost pronalaženja kontakta s pacijentom igra važnu ulogu. Ispitivanju djeteta prethode razgovori koji su dostupni njegovom razumijevanju, uslijed čega se dijete smiruje i postaje moguće prepoznati važne detalje. Inspekciju treba obaviti u mirnoj, dobro osvijetljenoj sobi. Prije svega, pažnja se posvećuje općem izgledu pacijenta - postoje li manifestacije toksikoze i egzikoze, kakav je izraz očiju, je li dijete uzbuđeno ili je, naprotiv, adinamično. Pažljivo pregledajte kožu i sluznicu, jer se česte dječje zarazne bolesti - ospice, šarlah, vodene kozice, zaušnjaci, Botkinova bolest često javljaju s bolovima u trbuhu. Potrebno je kritički procijeniti svaki element kožnih osipa - to može biti osip uzrokovan alergijskom reakcijom na hranu ili lijekove, pregrijavanjem djeteta, to može biti i prva manifestacija gore navedenih zaraznih bolesti. Zatim se izvodi temeljita auskultacija i udaraljka pluća i srca, procjenjuje se stanje živčanog sustava, posebno prisutnost meningealnih simptoma, patologija mokraće izvodnog trakta.

Sljedeća faza studije temeljit je pregled trbuha. Čak i njegov izgled često daje dragocjene informacije za dijagnozu. Obratite pozornost na nadutost ili povlačenje trbuha, asimetriju, sudjelovanje u činu disanja. Asimetrija trbuha uočava se kod novotvorina u trbušnoj šupljini (ciste, tumori), a možda je to posljedica slijepog crijeva. Kod raznih vrsta peritonitisa uvijek dolazi do nadutosti zbog izražene crijevne pareze. Na području upale često je moguće primijetiti lokalna ograničenja izlaska prednjeg trbušnog zida u usporedbi s drugim odjeljcima..

Također je potrebno pažljivo ispitati ingvinalne regije, jer uzrok sindroma boli može biti zadavljena ingvinalna kila, akutni limfadenitis, torzija testisa i nekroza hidatida kod dječaka itd. U djevojčica se pažljivo pregledavaju vanjski spolni organi, t.j. jer bolove u trbuhu mogu uzrokovati malformacije (na primjer nezupčana himena - himen imperforatus) ili upalne bolesti.

Tehnika palpacije prednjeg trbušnog zida od velike je važnosti. Tehnike palpacije trebale bi biti najjednostavnije i najnježnije. Trebate osjetiti djetetov želudac polako, nježnim nježnim pokretima tople ruke, u početku lagano dodirujući trbušni zid i postupno povećavajući pritisak.Ne biste trebali žuriti s pregledom bolnog mjesta kod djeteta. Kada se dijete žali na bol u desnoj ilijačnoj regiji, potrebno je započeti studiju s lijeve strane, postupno se krećući u lijevu i desnu hipohondriju, a zatim u epigastričnu i mezogastričnu regiju. I tek na kraju studije palpirati desnu ilijačnu regiju. Nježna površinska palpacija omogućuje vam prepoznavanje lokalizacije najveće boli, što je važno za utvrđivanje izvora boli.

U prisutnosti akutnog upala slijepog crijeva, može se primijetiti pojačana bol pri palpaciji desne ilijačne regije (Filatov simptom). Ovo je vrlo važan simptom, koji se u praksi naziva "lokalna bolnost". Točka najveće boli odgovara mjestu slijepog crijeva. S retrocekalnim položajem slijepog crijeva, otkriva se maksimalna bol u lumbalnoj regiji. U položaju zdjelice slijepog crijeva, maksimalna bol određuje se digitalnim pregledom kroz rektum (slika 3).

Pri utvrđivanju bolnosti trbuha važno je pratiti kako dijete reagira na pregled. U vrijeme pregleda bolje je odvratiti pozornost razgovorom na temu koja ga zanima (igračke, omiljene knjige, filmovi itd.).

Drugi glavni simptom akutnog upala slijepog crijeva je zaštitna pasivna napetost mišića u desnoj ilijačnoj regiji (u prisutnosti difuznog peritonitisa - u svim dijelovima trbuha) - obrambeni mišići. Simptom zaštitne napetosti mišića najvrjedniji je i stalni simptom. Njegova odsutnost uvijek dovodi u sumnju dijagnozu akutnog upala slijepog crijeva. Potrebna je određena vještina za otkrivanje ovog simptoma. Studija bi uvijek trebala biti izuzetno nježna i nježna, nježnim milovanjem i opipavanjem trbuha palmarnim površinama prstiju desne ruke. Prije pregleda djeteta, važno je kod roditelja provjeriti je li dijete primilo sredstva za ublažavanje boli koja ublažavaju napetost mišića. Zauzvrat, moramo imati na umu da se ponekad možda neće otkriti zaštitni refleks u obliku napetosti mišića. To se opaža neposredno nakon perforacije slijepog crijeva, kada se fenomeni peritonitisa još nisu razvili. Da biste bili sigurni u odsutnost ili prisutnost ukočenosti mišića prednjeg trbušnog zida, važno je držati ruku na trbuhu svaki put kada promijenite točku palpacije, čekajući da pacijent udahne. To omogućuje razlikovanje aktivne napetosti od pasivne (istinske), koja se jasnije bilježi usporednom ponovljenom palpacijom. Možete se poslužiti i drugom tehnikom: liječnik stavlja desnu ruku na lijevu iliakalnu regiju pacijenta, a lijevu na desnu ilijačnu regiju i, naizmjenično pritiskajući lijevu i desnu stranu, pokušava utvrditi razliku u mišićnom tonusu (slika 4)..

Na kraju studije potrebno je utvrditi prisutnost simptoma Shchetkin-Blumberg. Ovaj se simptom određuje postupnim dubokim pritiskom na prednji trbušni zid, nakon čega slijedi brzo povlačenje šake u raznim dijelovima trbuha. Pozitivnim Shchetkin-Blumbergovim simptomom dijete reagira na bol koja se javlja bolnom grimasom na licu.

Uz nejasnu kliničku sliku i nedovoljno uvjerljive lokalne znakove bolesti, potrebno je razmisliti o mogućnosti atipičnog mjesta procesa. U tim slučajevima rekto-abdominalna studija pruža značajnu pomoć. Ispunjavanje ovog zahtjeva često omogućuje pravodobno utvrđivanje prisutnosti komplikacije (infiltrata) ili razjašnjavanje dijagnoze, posebno u predpubertetskom i pubertetskom razdoblju kod djevojčica, kada su moguće patološke promjene na maternici i priraslicama (folikularne i lutealne ciste, apopleksija jajnika, torzija jajnika itd.).

Pregledom rektuma u prisutnosti akutnog upala slijepog crijeva otkriva se bolnost zida rektuma sprijeda i s desne strane, au nekim slučajevima i prevjes prednjeg zida. Ovi podaci i prepoznatljiva lokalna osjetljivost na palpaciju u kombinaciji s drugim simptomima značajna su pomoć u postavljanju dijagnoze..

Promjena broja leukocita kod upala slijepog crijeva kod djece, kao i kod odraslih, nije uvijek karakteristična, ali u kombinaciji s drugim čimbenicima ima određenu vrijednost Najčešće (oko 65%) dolazi do povećanja sadržaja leukocita na 15-17x10 9 / l uz pomak formule leukocita ulijevo.

Hiperleukocitoza (20-30x10 9 / l) uočava se u 7% bolesnika. U drugim slučajevima, broj leukocita je u granicama normale ili čak niži..

D.G. Krieger, A. V. Fedorov, P. K. Voskresensky, A. F. Dronov