Resekcija želuca

Resekcija želuca je operacija uklanjanja dijela želuca. Njegov je princip ukloniti dio organa i obnoviti probavni kanal stvaranjem anastomoze između želučanog panja i dvanaesnika ili jejunuma..

Vrste resekcije želuca

po volumenu uklonjenog dijela - ekonomične resekcije: uklanjanje s trećine na polovicu želuca; opsežno (tipično): uklanjanje dvije trećine želuca; međuzbroj: uklanjanje 4/5 volumena želuca; total-subtotal: uklanjanje 90% volumena odstranjenog organa i želudac. Količina resekcije ovisi o indikaciji;

o postavljanju uklonjenog dijela - piloroantral: uklanjanje pilora i kavernoznih dijelova; antrumektomija; distalna resekcija želuca; proksimalno: uklanjanje srčanog dijela; djelomično: uklanjanje samo zahvaćenog dijela; kružna resekcija želuca u obliku klina;

metodom obnavljanja prohodnosti probavnog užeta: operacije prema Billrothu 1 (Billroth I) i prema Billrothu 2 (Billroth II). Kada se resekcija prema Billrothu 1, nakon uklanjanja distalnog dijela organa panjeva i dvanaesnika poveže uz pomoć fistule s kraja na kraj. Kada se resekcija prema Billrothu 2, nakon uklanjanja distalnog dijela organa, zabode šav na želucu i dvanaesniku, a između želuca i jejunuma stvara se gastroenteroanastomoza bok uz bok. U modernoj abdominalnoj kirurgiji ne koriste se klasične varijante resekcije Billroth 1 i Billroth 2..

Istodobno su razvijene razne modifikacije ovih vrsta resekcije želuca..

Tipične modifikacije opcije Billroth 2 resekcije želuca su Billroth, Reichel-Polia, Hofmeister-Finsterer, Balfour, Roux, Moynichen metode.

Indikacije

Apsolutne indikacije: (maligne novotvorine, pilorusna stenoza različite etiologije, benigne novotvorine, maligni čirevi, krvarenja koja se ne mogu zaustaviti konzervativnom terapijom).

Relativne indikacije: (kronični čir na želucu, nije podložan konzervativnoj terapiji; perforirani čirevi u ranim fazama; polipi).

Napredak operacije

Položaj pacijenta: na leđima s valjkom postavljenim ispod kutova lopatica. Kirurški pristup: laparotomija gornje srednje linije od xiphoidnog procesa prema dolje, s nastavkom ispod pupka.

Tehnika resekcije želuca. Da bi se odredila veličina dijela želuca koji se planira ukloniti, koriste se orijentiri posebno dizajnirani za to. Dakle, u slučaju resekcije polovice želuca, 2/3, 3/4, referentna točka je točka na manjoj zakrivljenosti, koja odgovara granici između gornje trećine i srednje trećine želuca, tj. Mjesto podjele lijeve želučane arterije na prednje grane i stražnje grane. Od ove točke tri linije vode u smjeru veće zakrivljenosti želuca: jedna - do granice između lijeve trećine i srednje trećine gastrokoličnog ligamenta, koji odvaja polovicu želuca; drugi - do sredine lijeve trećine gastrokoličnog ligamenta, koji odvaja dvije trećine organa; treća linija - na prijelaz gastro-slezenskog ligamenta u gastro-debelo-crijevni ligament, odvajajući tri četvrtine uklonjenog organa.

Subtotalna resekcija želuca - linija reza povučena je od desnog polukruga jednjaka blizu njegovog prijelaza u kardiju do veće zakrivljenosti između gastro-slezenskog ligamenta i gastro-debelog crijeva.

S distalnom resekcijom želuca izvode se sljedeće glavne faze operacije:

1 faza resekcije želuca - mobilizacija:

Provodi se revizija trbušnih organa i utvrđuje operativnost. Veliki je omentum cijelom duljinom odvojen od poprečnog debelog crijeva, izolirana je lijeva želučana arterija, vezana svilenim nitima, prekrižena između stezaljki i ponovno zavezana.

Veći je omentum odvojen od proksimalne veće zakrivljenosti. Istodobno se grane koje se protežu od glavnih trupaca gastroepiploičnih žila križaju i vežu uz zid želuca. Ako je sačuvano samo 25% proksimalnog želuca, ne vrši se odvajanje većeg omentuma od veće zakrivljenosti s ligacijom i presijecanjem žila distalno od tijela želuca.

Desna želučana arterija nalazi se na mjestu gdje se odvaja od vlastite jetrene arterije, presijeca se između stezaljki i veže.

Gastrohepatični ligament se disecira uz proksimalnu manju zakrivljenost, linija reza nastavlja se prema gore, duž jednjaka, 2 cm proksimalno od ezofagealno-želučanog spoja. Mali se omentum odvoji od jetre i povuče prema dolje, duž hepato-duodenalnog ligamenta.

Nakon odsijecanja manjeg omentuma određuje se razina resekcije organa.

2 faza resekcije želuca - ekscizija:

Payr-ova pulpa poprečno se nanosi na želudac tako da joj je kraj na mjestu smještenom 4 cm distalno od ezofagealno-želučanog spoja duž manje zakrivljenosti. Paralelno s njom i malo proksimalnije, sa strane veće zakrivljenosti, na udaljenosti od 4 cm od nje, postavljaju se stezaljke između kojih se presječe stijenka želuca pomoću elektrokautera.

Nakon što je rezna linija želučane stijenke dovedena gotovo do vrha prve stezaljke, nanosi se druga stezaljka tako da joj je vrh udaljen 2 cm distalno od ezofagealno-želučanog spoja, a zatim se želudac presijeca između Payr pulpe i druge stezaljke..

Budući da anastomozu čine jednoredni isprekidani serozno-mišićni šavovi, hemostazu je potrebno postići pažljivim kauteriziranjem linije reza kako bi se pojavila prozirna krasta koja bi se širila dalje od anastomotske stezaljke..

Leđni dio želuca s Payrovom stezaljkom i na njega nanesenim velikim omentumom uvlači se prema gore, izlažući proksimalni dvanaesnik. Distalno od vratara, na crijevo se nanose dvije stezaljke između kojih se presijeca elektrokauterijom. Nakon toga, lijek se uklanja iz operativnog polja..

Pri formiranju gastroduodenoanastomoze prema modificiranoj metodi Billroth 1 izvode se slijedeće faze operacije.

3 faza resekcije želuca - formiranje gastroduodenoanastomoze:

Manja zakrivljenost panja nastaje pomoću niza prekida serozno-mišićavih svilenih šavova br. 000 nanesenih preko stezaljke. Redovnim vezivanjem tih šavova, stezaljka se postupno uklanja, dok se linija šava uvrće prema unutra. Nakon šivanja, stezanjem se uklanja povlačenjem, a koagulirana sluznica ostaje uvijena tim šavovima. Donja stezaljka se ne uklanja: u budućnosti će se koristiti za formiranje gastrojejunostomije.

Na strani male i velike zakrivljenosti nanose se dva šava. Sa strane manje zakrivljenosti - prvo na želucu u poprečnom smjeru do ruba stvorene manje zakrivljenosti. a zatim do dvanaesnika, duž njegove osi. sa strane veće zakrivljenosti - duž osi panjeva i dvanaesnika.

Nakon toga vrši se mobilizacija dvanaesnika kako bi se oslobodila napetost formirane anastomoze. Gastroduodenoanastomoza nastaje čvorovitim serozno-mišićavim svilenim šavovima, namećući ih na stražnjem zidu panja i dvanaesnika..

Stezaljke su okrenute tako da se može staviti prednji red šavova. Povlačeći niti prednjeg reda šavova, uklonite stezaljke, zavežite šavove; dok su rubovi anastomoze uvijeni prema unutra.

Na mjestu gdje se kutni šav manje zakrivljenosti (Hofmeisterov šav) siječe s linijom šavova anastomoze, nanosi se drugi šav, s jedne strane poprečno na liniju šavova manje zakrivljenosti (na panju), s druge strane - distalno od linije šavova anastomozema (na šavu). Ova tehnika poboljšava uvrtanje spoja dva šava i smanjuje rizik od curenja anastomoze u ovom trenutku..

Trbušna šupljina se šiva i po potrebi drenira.

Pri formiranju gastrojejunostomije stražnjeg kolika prema modificiranoj Billroth 2 metodi izvode se slijedeće faze kirurške intervencije:

3 faza resekcije želuca - zatvaranje panjeva dvanaesnika:

Panj dvanaesnika u tipičnim slučajevima šiva se prema Moynikhen-Mushkatin metodi. Da biste to učinili, nakon hvatanja drobljivom crijevnom stezaljkom, nanosi se uvijeni šav, lagano zatežući konac. Stezaljka se pažljivo otvara i uklanja, navoj na panju se steže. Povlačenjem niti i stiskanjem crijevnog panja između falanga palca, sakupljajte ga na navoj u naborima i zavežite krajeve. Običnim svilenim šavom navlači se natapanje panjeva dvanaesnika.

S kratkim i cicatricialnim panjem dvanaesnika koriste se složene metode otvorenog plastičnog zatvaranja (prema K. S. Sapožkov, S. S. Yudin, A.A. Shalimov).

4 faza resekcije želuca - formiranje gastrojejunostomije:

Panj je poravnat s vrlo kratkom petljom proksimalnog tankog crijeva. Nakon disekcije suspenzijskog ligamenta (Treitz; prikazan isprekidanom linijom) u blizini mobiliziranog dijela tankog crijeva, prereže se mezenterija poprečnog debelog crijeva, izbjegavajući oštećenje vaskularnih arkada.

Poprečno na crtama šavova manje zakrivljenosti postavlja se još jedan šav na želudac, kao i na tanko crijevo, kako bi se dodatno uvrnulo mjesto spoja dva šava i spriječio njihov kvar u ovom trenutku..

Gastrojejunoanatomoza je fiksirana u otvoru mezenterija poprečnog debelog crijeva.

Proksimalna gastrektomija provodi se kod želučanih novotvorina koje se šire na jednjak, srčane i subkardijalne čireve i novotvorine. Tijekom ove operacije, manja zakrivljenost se gotovo u potpunosti uklanja, a jednjak se resecira na udaljenosti od 3 cm od gornje granice novotvorine kod egzofitnih oblika karcinoma i 5-6 cm kod infiltrativnih. Uz to se uklanjaju i omentum, gastro-slezena, gastro-pankreasni ligamenti i tkivo koje okružuje kardiju i resecirani dio jednjaka..

Tok operacije resekcije želuca

Nakon toga se uklanjaju salvete za ogradu, cijev se provodi kroz debljinu trbušnog zida pomoću pinceta. S unutarnje strane, prednji zid želuca prišiven je na peritoneum isprekidanim svilenim šavovima. Nakon što se uvjeri u nepropusnost šavova, kirurg slojevima šiva ranu prednjeg trbušnog zida. Na operacijskom stolu gastrostomska cijev treba biti zatvorena kako bi se spriječilo istjecanje želučanog sadržaja..

Gastrotomija (otvaranje lumena želuca)

  1. Laparotomija gornje medijane.
  2. Otvaranje lumena želuca. Kirurg hvata vlažnom gazom prednji zid želuca i gura ga u ranu. Izolira želudac salvetama. Dva svilena držača postavljena su na prednju stijenku želuca. Navoje za držače treba uzeti po 35-40 cm. Na obje niti svakog držača stavlja se stezaljka. Medicinska sestra daje kirurgu skalpel i priprema nitke catgut-a br. 2 na crijevnoj igli za rezanje i podvezivanje žila submukoznog sloja. Kirurg reže zid želuca u uzdužnom smjeru, ubrizgava žile submukoznog sloja i ligatira ih; krajevi catgut niti su odrezani škarama. Istim skalpelom kirurg otvara sluznicu u dužini od 1,5-2 cm i baca skalpel u zdjelicu. Do tog trenutka medicinska sestra mora pripremiti vrh električne pumpe, koji je umetnut u formiranu rupu. Nakon isisavanja sadržaja želuca, sluznica se škarama secira na željenoj duljini. Za pregled želuca mogu biti potrebna uska trbušna zrcala. Daljnji tijek operacije ovisi o prirodi otkrivene patologije. Operacija završava šivanjem želuca: prvo medicinska sestra hrani dugu nit catgut-a # 4 na okruglu iglu kako bi nanijela kontinuirani šav, a zatim, nakon što je odsjekla krajeve catgut-niti, kratke (20-25 cm) svilene niti 4, također na okruglu iglu za nanošenje drugi red prekinutih šavova.
  3. Slojevito šivanje prednjeg trbušnog zida.

Šivanje perforiranih čira na želucu i dvanaesniku

  1. Laparotomija gornje medijane.
  2. Trbušni zahod. Neposredno nakon otvaranja trbušne šupljine, sadržaj se evakuira tamponima, ili bolje - uz pomoć električne pumpe. Nakon toga medicinska sestra daje kirurgu četiri velika tampona koja duboko ubacuje u trbušnu šupljinu oko želuca i dvanaesnika..
  3. Šivanje perforacije. Sestra hrani svilene niti # 4 duljine 25-30 cm na okrugloj igli; kirurg stavlja 4-5 prekinutih šavova u poprečnom smjeru, ponekad stavljajući cjedilu većeg omentuma ispod linije šava.
  4. Ponovno zahod trbušne šupljine. Tamponi postavljeni prije šivanja uklanjaju se. Kirurg temeljito drenira trbušnu šupljinu s tupfovima.
  5. Slojevito šivanje prednjeg trbušnog zida.

Gastroenteroanastomoza

  1. Laparotomija gornje medijane.
  2. Priprema petlje tankog crijeva za anastomozu. a) Kada se tanko crijevo nalazi iza debelog crijeva, ovaj stupanj operacije započinje otvaranjem gastrokoličnog ligamenta, za što je potrebno 6-8 hemostatskih stezaljki, škara, ligura br. Asistenti protežu poprečno debelo crijevo, a kirurg škarama secira mezenterij na avaskularnom mjestu. Zatim odabire mjesto za anastomozu na tankom crijevu i označava ga svilenim i catgut nitima (br. 4), prolazeći ih u mezenterij tankog crijeva pomoću šiljaste stezaljke. Oba šava na koje se stavljaju stezaljke i petlja tankog crijeva prolaze se kroz otvor u mezenteriju poprečnog debelog crijeva i potonji se uroni u trbušnu šupljinu. Kirurg postavlja crijevnu petlju tako da je svilena nit (početak) iznad mjesta anastomoze, a nit catgut-a (kraj) ispod mjesta anastomoze. b) Kada se tanko crijevo nalazi ispred debelog crijeva, mjesto na tankom crijevu označava se na isti način i petlja se dovodi preko debelog crijeva i omentuma na prednji zid želuca (ili na stražnji zid - nakon otvaranja gastro-debelog crijeva).
  3. Nametanje anastomoze. Prvi trenutak ove faze operacije je nametanje sigurnosnih šavova koji ograničavaju veličinu buduće anastomoze. Za držače, sestra hrani dvije svilene # 4 niti duljine 40 cm na crijevnoj igli. Zatim se na stražnju usnu anastomoze nanose čvorovi svilene šavove (br. 2) bez otvaranja lumena želuca i crijeva; svilene niti duljine 25-30 cm daju se na crijevnu iglu. Nakon primjene ovog niza šavova, medicinska sestra daje kirurškim škarama da odrežu sve niti, osim krajnjih, i salvete za izolaciju operacijskog polja prije otvaranja lumena gastrointestinalnog trakta. U vrijeme otvaranja lumena, sestra bi trebala osigurati trenutno aktiviranje električne pumpe ili pripremiti nekoliko bujnih tupfera. Obično se, kako bi se spriječio ulazak sadržaja, stijenka želuca na mjestu anastomoze istiskuje mekom zakrivljenom želučanom pulpom. Crijevni lumen također je zatvoren s jednom ili dvije mekane crijevne stezaljke. Paralelno s linijom šavova, kirurg reže serozno-mišićnu membranu želuca i crijeva skalpelom. Nakon toga može ili makazama odmah otvoriti lumen oba organa i provesti hemostazu, hvatajući krvne žile stezaljkama koje isporučuje sestra, ili unaprijed zaviti žile prije otvaranja lumena. U ovom slučaju, kirurg ubrizgava posude vidljive u submukoznom sloju okruglom tankom iglom napunjenom katgutom ili svilom (prema odluci kirurga) tankim nitima (br. 0, br. 1). Chip and tie niti na obje strane navodne disekcije sluznice oba organa; nakon otvaranja lumena ne dolazi do krvarenja, a kirurg u mirnoj atmosferi prelazi na sljedeću fazu operacije. Ova se faza sastoji u nametanju unutarnjeg reda šavova - kontinuiranog šava catgut (br. 2), prvo na stražnjem, a zatim na prednjem zidu anastomoze. Nakon što je škarama odrezala krajeve hemostatskih šavova, operativna sestra daje kirurgu nit catgut-a dužine 40-50 cm na okrugloj crijevnoj igli, asistent - anatomske pincete i nekoliko kuglica od gaze za povremeno sušenje linije šava. U tom slučaju, medicinska sestra mora osigurati da se male kuglice, dok se konzumiraju, jedna po jedna bacaju u zdjelicu i da ne ostanu u području operacijskog polja. Nakon vezivanja kontinuiranog konca i odsijecanja njegovih krajeva škarama, obrađuju se rukavice, mijenjaju salvete i alati. Kirurg nastavlja nametati drugi red šavova na prednji zid anastomoze, za koji medicinska sestra hrani svilene niti br. 2 duljine 16-20 cm na okruglu crijevnu iglu. Nakon toga se stezaljke uklanjaju iz želuca i crijeva..
  4. Nametanje enteroenteroanastomoze. Obično se gastroenteroanastomoza nadopunjuje nametanjem anastomoze između aduktora i petlji ispuštanja crijeva bočno uz bok (vidi "Enteroenteroanastomoza").
  5. Trbušni zahod. Izolacijske salvete uklanjaju se iz trbušne šupljine, šupljina se drenira, medicinska sestra broji dostupnost instrumenata i materijala.
  6. Slojevito šivanje rane prednjeg trbušnog zida.

Resekcija želuca prema Billrothu II (modifikacija Hofmeistera - Finsterer)

  1. Laparotomija gornje medijane.
  2. Revizija trbušnih organa. Sestra daje kirurgu salvetu da popravi želudac, asistent - jetreni spekul. Kroz zrcala umetnuta u trbušnu šupljinu ubacuju se veliki tamponi, zrcala se premještaju ispod tampona preko njih, a okolna tkiva se uklanjaju zrcalima.
  3. Mobilizacija želuca. Svrha ove faze operacije je provesti pokretljivost želuca križanjem tkiva koja ga fiksiraju. Kako bi odvojila želudac duž veće zakrivljenosti, medicinska sestra daje kirurgu šiljastu stezaljku pomoću koje se u gastro-debelom crijevu naprave dvije rupe. Zatim daje kirurgu i asistentici jednu hemostatsku stezaljku da je postave na formirani ligamentni pramen (slika 89, a). U tom slijedu svi rade dok medicinska sestra nema 2-4 stezaljke, na što bi ona trebala odmah upozoriti kirurga. Nakon toga započinje ligacija. Da bi podvezala dio gastro-debelog crijeva koji preostaje u tijelu, sestra hrani jake konce catgut-a (br. 6). Snop u pravilu sadrži masno tkivo, a niti se pri vezivanju klize, pa moraju biti dovoljne duljine (25-30 cm). Svilena ligatura br. 6 nanosi se na dio koji odlazi želucem. Nakon otpuštanja svih stezaljki, mobilizacija se nastavlja istim redoslijedom kao i prije. Kada manipulira u blizini dvanaesnika i gušterače, kirurgu će trebati 2-4 tanke stezaljke tipa Mosquito i jake tanke svilene ligature br. 2 duljine 20-25 cm. Nakon otpuštanja cijele velike zakrivljenosti, medicinska sestra daje dugačku zakrivljenu stezaljku kojom kirurg pravi rupu u malom omentumu i drži traku od gaze ili gumenu cijev koju je sestra unaprijed pripremila oko želuca. Na krajeve ove cijevi ili remena stavlja se stezaljka koja se prosljeđuje drugom pomoćniku da drži želudac u povišenom položaju. Kirurg završava mobilizaciju u duodenalnom području. Instrumenti se poslužuju u istom slijedu: stezaljka za odvajanje tkiva, dvije stezaljke za stezanje primljenih dijelova, škare za njezino presijecanje i dvije ligature odgovarajućeg kalibra i materijala - u svakom slučaju kirurg obično imenuje predmet koji mu treba.
  4. Prelazak dvanaesnika i obrada njegovog panja. Prije prelaska dvanaesnika, medicinska sestra daje kirurgu 2 jake stezaljke koje stavlja na crijevo. Stezaljka za drobljenje (ili mala Paira pulpa) stavlja se bliže vrataru. Kako bi izolirala susjedna tkiva, medicinska sestra daje dvije srednje salvete koje su kirurg i asistent stavili u opseg dvanaesnika; priprema skalpel, štapić s jodom i na zahtjev kirurga daje mu skalpel, asistent - štapić s jodom. Kirurg prelazi dvanaesnik između stezaljki (slika 89, b), asistent okreće želudac i presiječenu površinu prvo zatvara srednjom, a zatim je velikom salvetom obavija oko stezaljke i na kraju sve to fiksira dugačkom svilenom # ligaturom. Sestra bi trebala brzo dostaviti materijale potrebne za prekrivanje prljave površine bez poticanja. Kontaminirani skalpel stavlja se sa strane na posebnu salvetu: 6n je potrebno za prelazak želuca. Nakon toga kirurg prelazi na obradu panja dvanaesnika. Obično se dugačka nit catgut-a # 4 mora hraniti na okruglu crijevnu iglu.Kirurg neprekidno stavlja petlju oko stezaljke. Nakon nanošenja šava, stezaljka se uklanja, konac se zateže, veže i, bez odsijecanja krajeva, na istu iglu nanosi se drugi red prekinutih svilenih šavova br. Prije nanošenja posljednjih šavova drugog reda, krajevi catgut niti su odrezani. Ponekad će kirurg smatrati potrebnim nanošenje trećeg reda šavova - također čvorova od svile br. 2. Nakon šivanja lumena dvanaesnika, operu ruke, mijenjaju salvete i instrumente. U tehnički teškim slučajevima, panj dvanaesnika šiva se netipično i medicinska sestra slijedi upute kirurga. U svakom slučaju, mora se sjetiti da je obrada panjeva dvanaesnika jedan od presudnih trenutaka operacije, te pažljivo provjeriti čvrstoću šavnog materijala i ispravnost instrumenata prije nego što ih preda kirurgu.
  5. Podvezivanje lijeve želučane arterije. Jednako je važna faza podvezivanja velike žile, pogodne za manju zakrivljenost želuca odozgo i od stražnje lijeve želučane arterije. Ako ligatura sklizne ili hemostat otkaže, javlja se ozbiljno arterijsko krvarenje koje je izuzetno teško zaustaviti. Sestra bi u ovoj fazi trebala biti izuzetno oprezna, imati duge stezaljke i spreman električni usis.

Lik: 89. Faze resekcije želuca prema Finstereru. a-mobilizacija želuca; b - presjek duodenuma;

Lik: 89. c - odsijecanje želuca; d - nametanje gastroenteroanastomoze

Billroth I resekcija želuca

Faze 1, 2, 3 - isto.

4. Presijecanje duodenuma izvodi se u istom slijedu kao i kod resekcije Billroth II. Nakon što prekriženu površinu želuca umota salvetama i odnese u gornji kut rane, kirurg ne zašiva panj dvanaesnika, već na njemu ostavlja stezaljku, zatvara je salvetom kako bi se vratio u ovu zonu nakon uklanjanja reseciranog dijela želuca i pripremio panj za anastomozu s preostalim dio toga.

5. Podvezivanje lijeve želučane arterije - vidi točku 5. odjeljka "Resekcija želuca prema Billrothu II".

6. Odsijecanje želuca za liječenje manje zakrivljenosti - vidi str. 7 odjeljka "Resekcija želuca prema Billrothu II".

7. Nametanje gastroduodenoanastomoze. Ispod stezaljke koja je nanesena na dvanaesnik, kirurg reže serozno-mišićnu membranu skalpelom, šiva ovdje prisutne žile tankim nitima catgut-a na crijevnu iglu, veže niti i odreže ih škarama. Na sličan se način priprema i panj u želucu. Nakon toga, kirurg spaja stražnje zidove želuca i dvanaesnika s isprekidanim šavovima svilom br. 2; krajevi niti se režu.

Rubovi panjeva dvanaesnika i želuca odrezani su škarama ispod stezaljki. U ovoj fazi postupka može biti potrebna električna pumpa. Medicinska sestra hrani dugački šav od catgut-a (br. 4) na crijevnoj igli kako bi nanijela kontinuirani šav, prvo na stražnjem, a zatim na prednjem zidu anastomoze. Asistent pomoću anatomskih klešta suši liniju šava malim kuglicama. Krajevi konca odrežu se škarama nakon vezivanja.

Promijenite salvete, alate, operite ruke.

Prekinuti svileni šavovi nanose se na prednji zid anastomoze. Svilene niti # 2 trebale bi biti dugačke 25-30 cm.

8. Završna faza operacije. Salvete i instrumenti uklanjaju se iz trbušne šupljine, pažljivo ih brojeći. Napravite trbušni zahod.

9. Slojevito šivanje rane prednjeg trbušnog zida.

Resekcija želuca klamericama

Faze 1, 2, 3 - isto.

4. Prelazak dvanaesnika. Na planiranoj liniji presijecanja duodenuma, kirurg primjenjuje aparat UKL-40, popravlja ga, stežući vijak dok se oznake ne poravnaju i spaja duodenum zagradama (za više detalja o postupku rada s uređajima, vidi stranicu 173). Iznad aparata postavlja se stezna stezaljka. Nakon izoliranja operacijskog polja salvetama, operativna sestra daje kirurgu skalpel kojim prelazi dvanaesnik između UKL-40 i stezaljke. Dalje se tretiraju jodom i pilorični dio želuca zamota u salvete. Vijak za pričvršćivanje * UKL-40 se otpušta i aparat se uklanja; lumen dvanaesnika zašiven je jednim redom tantalnih spajalica.

Za resekciju Billroth II, jedan ili dva reda svilenih šavova stavljaju se preko spajalica.

Rezekcijom Billrotha I serozno-mišićni sloj zareže se ispod spajalice, podveže se žile i prije nanošenja anastomoze odreže se prošiveni rub dvanaesnika zajedno s zagradama.

5. Podvezivanje lijeve želučane arterije.

6. Priprema petlje tankog crijeva za nametanje anastomoze sa želucem - vidi točku 6. odjeljka "Resekcija želuca prema Billrothu II".

7. Odsijecanje želuca, obrada manje zakrivljenosti. Za obradu male zakrivljenosti mogu se koristiti uređaji UKL-60 i UKZh-8.

Uređaj UKL-60 nanosi se sa strane male zakrivljenosti zajedno sa steznom stezaljkom i učvršćuje u ovom položaju. Kirurg spaja zid želuca spajalicama i odsječe resektirani dio ispod nametnutog aparata. Zasun se otpušta, aparat se uklanja; manja zakrivljenost prošivena je jednim redom tantalnih zagrada. Zatim se nanose serozno-mišićavi nodularni svileni šavovi koji uranjaju brojne metalne spajalice unutra. Obično se primjenjuje anastomoza želučanog panja s petljom tankog crijeva ili dvanaesnika.

Uređaj UKZh-8 omogućuje vam nanošenje dvorednog uronjivog šava s tantalskim spajalicama u obliku slova U. Nakon mobilizacije želuca, na njegovu stijenku sa strane veće zakrivljenosti postavlja se aparat s razvedenim polovicama. Nakon provjere ispravne instalacije uređaja, približite njegove polovice okrećući upravljač. Nakon toga, igle za učvršćivanje umetnute su u rupe rebara. Podizanjem i spuštanjem ručice mehanizma za šivanje, jedna se spajalica istiskuje iz žljebova spajalice, čime se superponiraju šavovi.

Za potapanje prvog reda šavova i nametanje serozno-mišićnog šava, obje polovice aparata su nešto razrijeđene. Sestra predaje klip kirurgu kako bi uronio prvi red šavova. Drugi red šavova nanosi se pomoću šivaćeg mehanizma smještenog na aparatu bliže preostalom dijelu želuca. Nakon toga uklanjaju se igle za učvršćivanje, odvrće se središnji vijak, polovice aparata se rastavljaju i uklanja se potop. Kirurg uklanja aparat i predaje ga sestri.

Anastomoza preostalog želučanog panja s tankim crijevima ili dvanaesnikom izvodi se na uobičajeni način.

Koraci 9 i 10 - kao za konvencionalnu resekciju.

Gastrektomija

  1. Laparotomija gornje medijane.
  2. Revizija trbušnih organa.
  3. Mobilizacija želuca izvodi se u širem rasponu od resekcije, ali princip je isti. Nakon prelaska dijelova omentuma i ligamenata koji učvršćuju želudac, na koje se postavljaju stezaljke, koriste se pouzdane ligature (catgut na preostalom dijelu tijela, svila na uklonjenom dijelu).
  4. Presijecanje dvanaesnika i šivanje njegovog panja može se obaviti ručno ili pomoću uređaja (vidi "Resekcija želuca").
  5. Mobilizacija lijevog režnja jetre, presijecanje grana vagusnog živca. Područje kardija i trbušni segment jednjaka može se dobro pregledati i mobilizirati tek nakon presijecanja trokutastog hepato-freničnog ligamenta i mobilizacije lijevog režnja jetre s njegovom otmicom udesno (slika 90). Da biste to učinili, morate podnijeti najduža zrcala za trbuh, duge stezaljke i duge škare.

Lik: 90. Disekcija trokutastog ligamenta lijevog režnja jetre

Lik: 91. Mekane lakatne pincete za panje jednjaka

Lik: 92. Nametanje unutarnjeg reda šavova na stražnji zid ezofagealno-crijevne anastomoze

Gastrektomija strojevima za heftanje

Faze 1, 2, 3 - isto.

4. Prelazak dvanaesnika. Za to se mogu koristiti uređaji UKL-40, UKL-60.

Koraci 5, 6 i 7 su isti.

8. Nametanje ezofagealno-crijevne anastomoze PCL aparatom. Nakon uklanjanja gljive sa šipkom iz aparata, cjevasto tijelo uvodi se kroz crijevo rezanjem na udaljenosti od 12-15 cm od mjesta anastomoze. U crijevnom zidu na mjestu anastomoze, kirurg pravi punkciju skalpelom kroz koji u tijelo štapa ubacuje šipku s gljivicama. Zatim se gljiva ubrizgava u panj jednjaka, na koji se prethodno nanosi šav u torbici. Nakon zatezanja šavova torbe oko štapa, gljiva se približava tijelu aparata okretanjem matice tako da se prošivena tkiva jednjaka i crijeva nalaze između tijela aparata i gljive. Nakon uklanjanja osigurača dolazi do spajanja stezanjem ručica aparata do otkaza. Nakon 1-2 okretanja matice u smjeru suprotnom od kazaljke na satu, tkiva stisnuta između tijela i gljivica oslobađaju se i aparat uklanja iz crijeva. Nakon toga, duž cijelog opsega anastomoze ručno se nanose dodatni serozno-mišićni nodularni svileni šavovi. Neispravnost crijevne petlje koja se nalazi 12-15 cm od anastomoze ili je zašivena dvorednim šavom ili se koristi za nametanje interintestinalne anastomoze bočno u stranu.

Operacija uklanjanja želuca (želudac): priprema i provedba

Gastrektomija ili uklanjanje želuca vrlo je traumatična operacija koja zahtijeva pažljivu pripremu.

Intervencija se provodi samo uz stroge indikacije i ovisno o stabilnom stanju pacijenta.

Indikacije za uklanjanje želuca

Najčešća indikacija za uklanjanje organa je rak želuca. Ako osoba naslijedi mutaciju gena CDH1, može razviti difuznu onkologiju, t.j. abnormalne stanice proširile su se po želučanoj šupljini.

Ovaj oblik raka teško je otkriti u ranoj fazi. Stoga se u naprednim slučajevima i kako bi se spriječio agresivni oblik, izvodi potpuno uklanjanje želuca.

Među ostalim indikacijama za operaciju su:

  • difuzni polipi;
  • kronični čirevi koji krvare;
  • ekstremni, po život opasni pacijent, stupanj pretilosti;
  • perforacija organa.

Ako su žarišta polipoze raspršena po cijelom organu, nemoguće je ukloniti svaki polip.

Bolest može rezultirati zloćudnom mutacijom, a gastrektomija je jedini učinkovit način liječenja..

Perforacija zidova želuca javlja se kao rezultat progresivne peptične ulkusne bolesti, nagrizajućeg tkiva i u pozadini traume.

Odvojeno je vrijedno istaknuti pacijente koji pate od ekstremne pretilosti. Jedini način da kontrolirate apetit je djelomična ekscizija želuca..

Za ljude koji naslijede gen CDH1 s znakovima mutacije, intervencija može biti preventivna. Oni. želudac se uklanja i prije nego što je došlo do stvaranja difuzne onkologije.

Kontraindikacije za uklanjanje želuca

Uklanjanje vitalnog organa operacija je visokog rizika.

Dugotrajna anestezija i opsežne kirurške traume mogu biti fatalne.

Stoga intervencija ima stroge kontraindikacije:

  • neoperabilna onkologija - metastaze koje prodiru u limfni sustav ili susjedne organe;
  • ascites - nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini;
  • nezadovoljavajuće opće stanje pacijenta - tijelo se neće nositi s opterećenjem tijekom operacije ili tijekom razdoblja rehabilitacije;
  • patologija u fazi dekompenzacije;
  • kaheksija raka;
  • bolesti krvotvornog aparata - poremećaji zgrušavanja krvi.

Ako se ne pronađu kontraindikacije, operacija se izvodi ne uzimajući u obzir dob pacijenta.

Priprema za operaciju želudca

U pripremi za gastrektomiju, pacijent prolazi kroz niz testova:

  • krv: opća analiza i biokemija;
  • Analiza mokraće;
  • proučavanje izmeta za okultnu krv;
  • fluorografija ili rentgen prsnog koša;
  • Ultrazvuk trbušnih organa;
  • MRI i CT želuca;
  • fibrogastroskopija za pojašnjenje dijagnoze;
  • biopsija unutarnje sluznice želuca.

Pacijenta mora konzultirati terapeut. Ako pacijent ima povijest kroničnih patologija ili patologija u akutnoj fazi, tada se upućuje uskim stručnjacima radi ispravljanja stanja i propisivanja terapije.

Pacijenti kojima su propisani antikoagulansi, aspirin i nesteroidni protuupalni lijekovi trebaju o tome obavijestiti svog liječnika..

Režim doziranja prilagođava se prema nahođenju stručnjaka, a tjedan dana prije planirane gastrektomije ta se sredstva ukidaju.

Prije uklanjanja želuca, pacijent prelazi na meku prehranu koja isključuje:

  • začinjeno;
  • slano;
  • pečenje;
  • alkoholna pića.

Pacijentova prehrana sastoji se od pasirane, tekuće, lako probavljive hrane. Potrebno je osmisliti jelovnik tako da za svaki obrok bude što više vitamina i minerala.

Prestanak pušenja prevencija je komplikacija tijekom razdoblja rehabilitacije. Stoga je pušačima bolje odustati od ovisnosti prije gastrektomije..

Preoperativna terapija

Neophodna preoperativna terapija:

  • sredstva koja stabiliziraju probavni trakt;
  • multivitamini;
  • sedativni lijekovi;
  • proteini i plazma - za sprečavanje anemije;
  • antibiotici - za ublažavanje upale;
  • sredstva usmjerena na poticanje jetre, bubrega i srca;
  • hemostatski - prema indikacijama;
  • ispiranje želuca - otopina kalijevog permanganata, furacilina ili klorovodične kiseline;
  • kemoterapija - za zloćudne tumore u svrhu sprječavanja metastaza.

Važna je psihološka priprema, jer će nakon operacije osoba morati radikalno promijeniti svoj život i uvesti mnoga ograničenja.

Emocionalna rehabilitacija bit će lakša ako pacijent posjeti psihologa i dobije podršku rodbine.

Nakon što je pacijent prošao sve potrebne testove i njegovo se stanje može klasificirati kao stabilno, pacijent je primljen u bolnicu.

Dan prije intervencije hrana bi trebala biti lagana i uglavnom tekuća.

Posljednji obrok i unos vode dopušteni su uoči operacije.

Vrste operacija uklanjanja želuca

Gastrektomija uključuje potpuno ili djelomično uklanjanje želuca, ovisno o odabranoj strategiji intervencije:

  1. Distalna subtotalna operacija - veći dio organa je izrezan, prelazeći u crijeva.
  2. Proksimalna subtotalna operacija - ova vrsta gastrektomije koristi se ako se tumor nalazi u gornjoj trećini želuca.

Kirurg uklanja proksimalni dio, dva omentuma i limfni dio.

3. Potpuna operacija - organ se u potpunosti uklanja, a zatim se kraj jednjaka zašiva tankim crijevima. U nekim slučajevima, poput bolesnika s karcinomom, uklanja se i fragment jednjaka ili crijeva.

4. Operacija rukava - izvodi se kod pretilosti i uklanja se samo dio želuca.

Vrste operacija za gastrektomiju

Najčešće se gastrektomija izvodi otvorenom metodom:

  • subtotalna gastrektomija kroz rez na trbušnom zidu;
  • opća gastrektomija praćena rekonstrukcijom - izvodi se jednim rezom na trbušnom zidu, kirurg uklanja želudac i omentum, a zatim šiva crijevo i jednjak;
  • torakoabdominalna gastrektomija, tijekom koje liječnik izrezuje želudac i jednjak, stvarajući kirurški pristup rezom na prsima i trbuhu.

Ali ponekad koriste laparoskopsku metodu. To je najmanje traumatično, jer su svi instrumenti umetnuti kroz 4-6 malih uboda u trbušni zid.

Postupak uklanjanja želuca

Tijekom operacije pacijent je u općoj anesteziji. Nakon što se pacijentu ubrizga endotrahealna anestezija i relaksanti mišića, liječnik obrađuje kirurško polje na mjestima budućih rezova antiseptičkim sredstvima.

Glavne faze operacije

  1. Formiranje rezova - transabdominalni, transtorakalni ili torakoabdominalni.
  2. Ispitivanje trbušnih organa s definicijom lokalizacije patologije i stanja tkiva.
  3. Mobilizacija želučanog tijela - disekcija ligamenata, papilona, ​​rezanje i šivanje tankog crijeva, disekcija gastro-pankreasnog ligamenta s presijecanjem i ligacijom oštećenih žila.
  4. Obnova povezivanjem jednjaka i tankog crijeva kombiniranjem dva kraja ili kraja jednjaka s bočnom površinom kinke.

Tijek kirurgije za onkologiju

Operacija na želucu u prisutnosti kancerogenog tumora uključuje potpuno uklanjanje želuca.

Ako je zloćudna novotvorina metastazirala, neke susjedne strukture također se moraju ukloniti..

Pacijentu se postavlja kateter za odvod urina i cijev.

U prvom koraku kirurg pravi rez na prednjem trbušnom zidu. Zatim proširuje pristup, ovisno o mjestu tumora.

Ako formacija zahvati srednji ili gornji režanj organa sa ili bez jednjaka, rez se uzima na lijevu stranu i istodobno se secira dijafragma.

Tijekom operacije kirurg zajedničkim blokom uklanja želudac, masne brtve, masno tkivo, želučane veze i limfne čvorove. Količina uklonjenih struktura ovisi o stupnju oštećenja stanicama raka.

Ako je potrebno, može se ukloniti gušterača, dio jednjaka, jetra i slezena.

Operacija čira i nekanceroznih lezija

Kod kroničnih čireva i drugih patologija želuca, na primjer, difuzne polipoze itd., Uklanjanje omentuma, limfnog sustava i organa komuniciranih sa želucem ne vrši se.

Liječnik pokušava odabrati manje traumatičnu metodu gastrektomije, ograničenu na resekciju ili subtotalnu operaciju.

Želučani rukav

Gastrektomija rukava propisana je za kontrolu količine konzumirane hrane kod pretilih bolesnika.

Liječnik uklanja samo dio želuca koji uključuje tijelo i fundus. Kanal ograničen površinom duž linije manje zakrivljenosti organa ostaje netaknut.

Oporavak i prehrana u postoperativnom razdoblju

Posljedica gastrektomije je kršenje gastrointestinalnog trakta. Osoba više ne može prerađivati ​​hranu koja ulazi u tijelo. Neki pacijenti pate od progutane hrane koja prska u jednjak.

Pacijenti koji su operirani pate od anemije jer je poremećeno lučenje tvari koje doprinose stvaranju krvi.

U takvih bolesnika postoji jak nedostatak vitamina i prehrambeni nedostatak, što dovodi do sloma, naglog smanjenja BMI i pospanosti..

Ostale moguće komplikacije:

  • refluksni ezofagitis - djelomično obrađena hrana iz crijevnog trakta ulazi u jednjak, izazivajući upalni proces;
  • učinak dampinga - pacijent ne može kontrolirati količinu konzumirane hrane, što dovodi do povraćanja, slabosti, vrtoglavice i tahikardije;
  • krvarenje;
  • peritonitis;
  • rekurentni tumorski procesi u panju.

Najopasnija, često fatalna komplikacija je neuspjeh šava između crijeva i jednjaka..

U ovom slučaju pacijent ima minimalne šanse za preživljavanje..

Razdoblje rehabilitacije

Neposredno nakon operacije, pacijentu se stavlja cijev za uvođenje prehrambenih smjesa. Ravnoteža vode i soli u tijelu uspostavlja se uz pomoć intravenskih otopina.

48-72 sata nakon operacije, pacijent počinje samostalno unositi tekućinu.

Ako se ne dogodi odbijanje, pacijent može polako proširiti jelovnik na tekuće obroke, lagane žitarice i pire krumpir.

Dijeta nakon uklanjanja želuca ima hiponatrijski fokus - minimum masti i ugljikohidrata, prevladavanje proteina i vitamina.

Trebate jesti 6 do 8 puta dnevno, u malim obrocima.

Sve proizvode treba žvakati polako i temeljito. Ne pijte više od 200 ml tekućine odjednom. Dopuštena količina hrane za jedan obrok određuje se pojedinačno, na temelju osjećaja pacijenta.

Hrana ne smije biti prehladna ili vruća.

Dijeta podrazumijeva potpuno odbacivanje:

  • alkoholna pića;
  • začini;
  • začinjene hrane;
  • pržena;
  • slano;
  • dimljeni;
  • slatkiši.

Budući da tijelo više ne prima vitamine koji su se prethodno apsorbirali kroz zidove želuca, pacijent mora prijeći na sintetičke zamjene.

Da bi stimulirao probavni sustav, pacijent mora započeti motoričke aktivnosti što je ranije moguće. Treba izbjegavati stres na trbušne mišiće.

Ne možete posjetiti kupalište, saunu i vruće izvore.

Emocionalno stanje pacijenta igra važnu ulogu. Strah od jedenja hrane dovodi do nedostatka hranjivih sastojaka i smanjenja obrambenih sposobnosti tijela, što zauzvrat usporava proces oporavka.

U prosjeku rehabilitacija traje 1-1,5 godine.

Predviđanja i očekivano trajanje života ovise o dijagnozi kod koje je izvršena gastrektomija.

Ako pacijent poštuje sve preporuke liječnika, pridržava se prehrane i podvrgne preventivnom liječenju, prognoza će biti pozitivna..

Tok operacije resekcije želuca

a) Indikacije za resekciju želuca prema Billrothu 1:
- Planirane / apsolutne indikacije: trajni ili komplicirani čir na želucu, otporan na konzervativnu terapiju ili opsežni (amputirajući) čir na dvanaesniku. - Relativne indikacije: maligna novotvorina distalnog želuca.
- Kontraindikacije: difuzni distalni rak želuca (Laurenova klasifikacija).
- Alternativne operacije: kombinirana resekcija, Billroth II resekcija, želudac.

b) Preoperativna priprema:
- Preoperativni pregledi: transabdominalni i endoskopski ultrazvuk, endoskopija s biopsijom, moguće radiografija gornjeg dijela probavnog sustava, računalna tomografija.
- Priprema pacijenta: nazogastrična sonda, kateterizacija središnje vene.

c) Specifični rizici, informirani pristanak pacijenta:
- Ozljeda slezene, splenektomija
- Krvarenje (2% slučajeva)
- Curenje anastomoze (manje od 5% slučajeva)
- Ponavljajući ili anastomotski čir
- Ometanje prolaska hrane (5-15% slučajeva)
- Damping sindrom (5-25% slučajeva)
- Oštećenje žučnog kanala (manje od 1% slučajeva)
- Ozljeda srednje arterije debelog crijeva
- Pankreatitis (1% slučajeva)

d) Ublažavanje boli. Opća anestezija (intubacija).

e) Položaj pacijenta. Ležeći na leđima.

Za djelomičnu resekciju želuca rez se obično pravi između X-X1 i Z-Z1; za lokaliziraniju anterektomiju ograničen je na resekciju između Y-Y1 i Z-Z1.
Anastomoza se primjenjuje prema standardnim shemama Billroth I ili Billroth II. Objavljeno uz dopuštenje profesora M. Hobslyja

f) Pristup za resekciju želuca prema Billrothu I. Laparotomija gornje srednje linije.

g) Faze operacije:
- Pristup
- Volumen resekcije
- Disekcija većeg omentuma
- Odvajanje omentuma od poprečnog debelog crijeva
- Disekcija iza želuca
- Skeletonizacija male zakrivljenosti
- Sječenje desne želučane arterije
- Proksimalna skeleta maloga omentuma
- Izolacija lijeve želučane arterije
- Sječenje lijeve želučane arterije
- Mobilizacija dvanaesnika (Kocherov manevar)
- Resekcija distalnog želuca
- Šivanje spajalice
- Stražnji zid gastroduodenostomije
- Prednji zid gastroduodenostomije
- Gastroduodenostomija s jedne strane na drugu
- Zatvaranje teškog panjeva dvanaesnika

h) Anatomske značajke, ozbiljni rizici, kirurške tehnike:
- Fundus želuca i slezene (kratke želučane žile), veća zakrivljenost i poprečno debelo crijevo / mezenterij, distalna manja zakrivljenost i hepato-duodenalni ligament, kao i stražnji zid želuca i gušterače nalaze se blizu jedan drugome.
- Postoji nekoliko važnih vaskularnih veza: između lijeve želučane arterije i desne želučane arterije iz jetrene arterije - duž manje zakrivljenosti; između lijeve gastroepiploične arterije iz slezene i desne gastroepiploične arterije iz gastro-duodenalne arterije - duž veće zakrivljenosti; između kratkih želučanih arterija od slezene - u području fundusa želuca. Važno vensko deblo uz manju zakrivljenost (želučana koronarna vena) ulijeva se u portalnu venu.
- Upozorenje: vaskularno odvajanje.
- U približno 15% slučajeva, dodatna lijeva jetrena arterija iz lijeve želučane arterije nalazi se u manjem omentumu.
- Upozorenje: čuvajte se oštećenja jetrene arterije prilikom presijecanja desne želučane arterije; nakon odrezivanja ove posude, prvo provjerite ima li pulsiranja unutar hepato-duodenalnog ligamenta u blizini jetre.

i) Mjere za specifične komplikacije:
- Ozljeda žučnog kanala: nakon umetanja T-cijevi nanijeti primarni šav s upijajućim materijalom.
- Ozljeda slezene: pokušajte sačuvati slezinu elektro- / safir / argonovom koagulacijskom hemostazom i primjenom hemostatskog materijala.

j) Postoperativna skrb nakon resekcije želuca prema Billrothu I:
- Medicinska njega: uklonite nazogastričnu sondu 3-4 dana, uklonite odvode 5-7 dana.
- Nastavak hranjenja: mali gutljaji tekućine od 4-5 dana, čvrsta hrana - nakon prve neovisne stolice.
- Funkcija crijeva: klistir od 2. dana, oralni laksativi od 7. dana.
- Aktivacija: Odmah.
- Fizioterapija: vježbe disanja.
- Razdoblje nesposobnosti za rad: 2-4 tjedna.

k) Operativna tehnika resekcije želuca prema Billrothu I (gastroduodenostomija):

1. Pristup. Pristup kroz laparotomni rez gornje srednje crte s mogućim širenjem gore-dolje. Za pretile pacijente alternativa je desni subkostalni rez.

2. Volumen resekcije. Distalna gastrektomija uključuje uklanjanje distalne polovice želuca zajedno s pilorusom; rub resekcije nalazi se između uzlazne i silazne grane lijeve želučane arterije - duž manje zakrivljenosti i mjesta fuzije grana lijeve i desne gastroepiploične arterije - duž veće zakrivljenosti. Ako se kod čira može izvršiti skeletonizacija u blizini želuca, uz očuvanje gastroepiploičnih žila, tada je kod malignog tumora potrebno u potpunosti skeletirati glavni i sporedni omentum u skladu s mjestom na kojem se nalaze limfni sakupljači. U ovom se poglavlju za ilustraciju operacije koristi slučaj raka želuca. Intervencija uključuje potpuno uklanjanje distalnog želuca i pripadajućih limfnih sakupljača. Kod čira se uklanja samo želudac bez okolnog limfnog tkiva.

3. Disekcija većeg omentuma. Ova se disekcija izvodi samo za karcinom i započinje odvajanjem većeg omentuma od poprečnog debelog crijeva presijecanjem duodenalnog ligamenta zdesna i gastrokolona i slezene-debelog crijeva lijevo. To omogućuje rotiranje omentuma prema gore i odvajanje od mezenterija poprečnog debelog crijeva uz nježnu napetost..

4. Odvajanje omentuma od poprečnog debelog crijeva. Odvajanje većeg omentuma od poprečnog debelog crijeva vrši se bimanualnom vučom većeg omentuma u kranioventralnom smjeru, a poprečnog debelog crijeva - u ventrokaudalnom smjeru, nakon čega slijedi disekcija skalpelom ili elektrokauterizacijom. Male žile su ukrštene između ligatura. Omentum je potpuno odvojen od poprečnog debelog crijeva, uz nastavak disekcije u površinsku mezenterij poprečnog debelog crijeva do omentalne burze.

5. Seciranje iza želuca. Disekcija većeg omentuma i prednje mezenterije poprečnog debelog crijeva iznad površine gušterače izvodi se tupo. Po završetku disekcije gušterača i mezenterijalne žile oslobađaju se peritonealnog pokrova. Želudac se sada može kranijalno pomaknuti, čime se dovršava disekcija iz veće zakrivljenosti.

6. Skeletonizacija male zakrivljenosti. Skeletonizacija manje zakrivljenosti provodi se na donjoj površini jetre sve do jednjaka otvora dijafragme. U slučaju čira, skeletizacija se izvodi blizu želuca, a kod karcinoma uključuje potpuno uklanjanje manjeg omentuma. Preporuča se skeletom male zakrivljenosti odozdo prema gore. Pokazalo se prikladnim započeti od dvanaesnika na pilorusu.

7. Presijecanje desne želučane arterije. Nakon disekcije duodenalno-količnog ligamenta, nađe se pilorus i za njega se drži Overholtova stezaljka. Stezaljka bi trebala izlaziti proksimalno od hepato-duodenalnog ligamenta, na početku desne želučane arterije. S drugom Overholtovom pincetom, ovom se posudom može prelaziti između dva klipa pod vizualnom kontrolom ili palpacijom. To uvelike olakšava pristup duž manje zakrivljenosti, sprječavajući oštećenje portalne vene, jetrene arterije ili zajedničkog žučnog kanala..

8. Proksimalna skeletonizacija manjeg omentuma. Skeletonizacija se nastavlja sve do terminalnog jednjaka. Na ovom je području manji omentum često toliko gust da je otkrivanje granice želuca moguće samo palpacijom. Rub želuca najbolje je definirati između palca i kažiprsta; mali omentum odvojen je Overholtovom stezaljkom pod kontrolom kažiprsta i ukršten između ligatura. Skeletonizacija manje zakrivljenosti dovršava se nametanjem šava držača koji se nanosi 1-2 cm distalno od ezofagealno-želučanog spoja.

9. Izolacija lijeve želučane arterije. Odluka gdje prijeći lijevu želučanu arteriju ovisi o osnovnom poremećaju. Dok se kod karcinoma ova posuda križa na celijakiji uz izvedbu celijakijske limfadenektomije, kod peptičnog ulkusa važno je prijeći silaznu granu i sačuvati uzlaznu granu arterije. Evo primjera izvođenja operacije za rak želuca. Nakon okretanja želuca prema gore, vaskularni se snop lako palpira između kažiprsta i srednjeg prsta lijeve ruke kirurga. Prateće vezivno tkivo i limfno tkivo se odvojeno seciraju i reseciraju. Preostali vaskularni snop, koji se sastoji od lijeve želučane arterije i vene, lako se rasteže ventrokaudalnim uvlačenjem želuca.

10. Presjek lijeve želučane arterije. Lijeva želučana arterija i vena presijecaju se između Overholtovih stezaljki i podvezuju šavovima. U slučajevima kada je potrebna limfadenektomija, u ovoj fazi započinje disekcija celijakijskih limfnih sakupljača..

11. Mobilizacija dvanaesnika (Kocherov manevar). Vraćanje kontinuiteta gastrointestinalnog trakta (gastroduodenostomija Billroth I) zahtijeva opsežnu mobilizaciju duodenuma (Kocherov manevar). Za to se dvanaesnik ulovi salvetom i uvuče medijalno, a parijetalni peritoneum škarama secira bočno od crijeva. Disekcija se nastavlja kranijalno do hepato-duodenalnog ligamenta i kaudalno do donjeg savijanja duodenuma. Disekcija je obično beskrvna, a olakšava se nježnim povlačenjem dvanaesnika. Male posude mogu se koagulirati bipolarnim kleštima. Nakon završetka disekcije izložena je stražnja površina gušterače i desni zid donje šuplje vene.

12. Resekcija distalnog želuca. Proksimalna resekcija izvodi se duž crte koja povezuje točku koja se nalazi 1-2 cm distalno od kardija duž manje zakrivljenosti s mjestom arterijske anastomoze na većoj zakrivljenosti. Ti su orijentiri označeni šavovima. Resekcija manje zakrivljenosti može se izvesti linearnim klamericom. Distalni dio želuca zatvoren je Kocherovim pincetom. Distalni rub resekcije približno je 1 cm distalno od pilorusa.

Kao priprema za gastroduodenostomiju s bočne strane, proksimalni panj dvanaesnika može se čvrsto zatvoriti. Za gastroduodenostomiju od kraja do kraja, lumen panja obično ostaje otvoren. Distalni dio želučanog pripravka privremeno se zatvara tamponom od gaze namočenim u antiseptičku otopinu i fiksira lanenom kopčom.

13. Šivanje spajalice. Nakon uklanjanja reseciranog uzorka, linija šavova za spajanje presvlači se odvojenim šavovima (3-0 PGA), ostavljajući segment dužine oko 4 cm na većoj zakrivljenosti. Distalni dio panja ponovo se resecira između sigurnosnih šavova na veličinu lumena dvanaesnika i priprema za anastomozu od kraja do kraja.

14. Stražnji zid gastroduodenostomije. Jednoredna anastomoza izvodi se s odvojenim šavovima kroz sve slojeve (3-0 PGA). Razmak šavova i širina uboda su 0,6 cm.

15. Prednji zid gastroduodenostomije. Nakon završetka oblikovanja stražnjeg zida, krajevi zadnjeg šava ostaju dugo, tako da se može koristiti kao prvi šav prednjeg zida, koji je vezan izvana. Prednji zid zatvoren je "od ruba do ruba" odvojenim jednorednim šavovima kroz sve slojeve. Kako bi se zaštitio "kut žalosti", koji je najosjetljiviji na neuspjeh, nanosi se šav u tri točke i veže na trbušnoj strani ("šav u tri kuta").

16. Gastroduodenostomija s kraja na stranu. S kratkim panjem duodenuma, možda će biti sigurnije nametati gastroduodenostomiju s jedne strane na drugu. Zbog toga je dvanaesnik dobro zatvoren, što se može učiniti linearnim klamericom. Linija šava prekrivena je odvojenim sivo-seroznim šavovima. Da bi se stvorila anastomoza, potreban je kosi rez na prednjem zidu duodenuma, na koji se želudac zašiva zasebnim šavovima. Prednost takve anastomoze je zatvaranje duodenalnog panja želučanim panjevom. Preduvjet za ovu tehniku ​​je opsežna mobilizacija dvanaesnika prema Kocheru.

17. Zatvaranje teškog panja dvanaesnika. Veliki bešćasti čir stražnjeg zida dvanaesnika mogu značajno zakomplicirati zatvaranje crijevnog panja.

U takvim se slučajevima preporučuje Nissenova invazija u obliku dvorednog zavrtanja panjeva dvanaesnika, zatvorenog gušteračom. Ova se tehnika može koristiti za prodorne i perforirane čireve na ovom području..

18. Video lekciju o resekciji želuca prema Billrothu I možete pronaći ovdje.